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Split & Graft


Stefano Granata

Risposte migliori

Stefano Granata

Presento un caso di espansione crestaie (Tecnica ERE) abbinato ad innesto connettivale (CTG).

 

Il pz donna 1942, anamnesi negativa, si presenta alla ns osservazione nel 2008, lamentando un fastidio ad un vecchio ponte del sestante 1.

Sottoposta alle indagini diagnostiche di routine (esame obiettivo, esame occlusale e ATM, modelli di studio, radiografie endorali, sondaggio parodontale), seguiti da terapia causale e secondo sondaggio di rivalutazione, viene elaborato il seguente piano di trattamento:

Ceratura di analisi

Provvisorio 11 12 13 16

Tac dentascan superiore con mascherina di riferimento radiopaca. La tac da come risultato un'altezza sufficiente per inserzione di impianti ma uno spessore inadeguato, 4 mm al massimo, (4 classe Cawood Howell).

 

terapia canalare di ritrattamento 11 13 16, (non sono poi state eseguite per impossibilità di rimuovere i vecchi perni in lega nobile)

ricostruzioni 11 13

Ponte provvisorio e poi oro ceramica 11-13

Ponte provvisorio 14 15 avvitato su impianti

Ponte definitivo su impianti 14 15 oro ceramica cementato su abutments in titanio personalizzati.

 

Inserimento di impianti con tecnica Split & Graft.

La tecnica combina un'espansione crestaie con lembo a spessore parziale (Edentolus Ridge Expansion) con un innesto connettivale (CTG) prelevato in questo caso nello spessore palatino del lembo.

 

Il lembo primario, a spessore parziale è anticipato sul palato e ha incisioni paramarginali che non interferiscono con il solco dei denti adiacenti.

I tagli ossei eseguiti con strumenti ad aria sonici sono tre (crestaie, mesiale e distale)

 

Sono state inserite fixtures 3,5 X 10 con colletto lucido in posizione 14 15. Non sono stati inseriti materiali riempitivi nello spazio alveolare, tranne collagene di origine equina.

Il lembo primario è stato riposizionato apicalmente con suture 4.0 riassorbibili (Vycril) e lasciato guarire per seconda intenzione.

L'innesto connettivale à stato suturato con suture riassorbibili 6.0, ancorandolo al periostio.

 

L'impronta del provvisorio è stata presa a 90 giorni dall'intervento

 

L'impronta definitiva à stata eseguita a sei mesi dai provvisori.

 

Il follow-up è attualmente di 5 anni

 

La tecnica Split & Graft si rende necessaria quando il volume iniziale dei tessuti molli e duri è particolarmente insufficiente.

 

Sappiamo che uno spessore iniziale di tessuti molli inferiore a 2,5 mm crea un riassorbimento del tessuto osseo peri impiantare mesiale e distale fino a 1,45 mm contro 0,26 di tessuti spessi (Lynnkevicious 2009) e che lo spessore dei tessuti molli favorisce la stabilità delle protesi su impianti (Grunder 2011).

 

Questo case report fa parte di case series eseguiti negli ultimi 5 anni con questa tecnica e ad oggi tutte le protesi hanno successo, senza alcuna modifica dei tessuti perimplantari.

 

Bibliografia

 

  1. The Edentulous Ridge Expansion Technique: A five-year Study.
    G. B. Bruschi, A. Scipioni, G. Calesini
    Int J Periodont Rest Dent. 1994; 14: 451-459
  2. The influence of Soft Tissue Thickness on Crestal Bone Changes Around Implants: One year Prospective Controlled Clinical T. Linnkevicious, P. Apse, H Med, S. Grybauskas, A. Puysys: Trial.INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2009;24:712–719
  3. Crestal Ridge Width Changes When Placing Implants at the Time of Tooth Extraction With and Without Soft Tissue Augmentation After a Healing Period of 6 Months: Report of 24 Consecutive Cases U. Grunder (Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:9–17.)

  4. Connective tissue grafts for thickening peri-implant tissues at implant placement. One-year results from an explanatory split-mouth randomised controlled clinical trial

    G. Wiesner, M. Esposito, H. Worthington, M. Schlee Eur J Oral Implantol 2010;3(1):27–35

Foto 1:Il caso iniziale

Foto 2: Marcata atrofia orizzontale di tessuti duri (massimo 4 mm) e molli

Foto 3: Split & Graft

Foto 4: Modifiche dei tessuti durante la guarigione

Foto 5: Iniziale e provvisorio

Foto 6 Maturazione dei tessuti e protesi definitiva

Foto 7: Radiografie di controllo a 5 anni

Foto 8: Confronto prima e dopo

Se ci sono domande ben vengano.

Grazie a chi partecipa!

 

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Modificato da Stefano Granata
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Giovanni Lacaita

ottimo. i tessuti sono davvero belli. mi dici per favore che impianti sono? titanio 4 o 5? grazie per la condivisione

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Stefano Granata

ciao giovanni grazie.

 

Sono nobelreplace select tapered 3,5 x 10. il grado di titanio dovrebbe essere 5. Sono i vecchi impianti Sterioss del 1996 che poi nobel comperò intorno al 2000 2002 credo. Sono tutt'ora gli impianti più utilizzati al mondo. Preferisco impianti a colletto lucido, non sono la mia scelta esclusiva, e in questo caso il diametro mi serviva piccolo, 3,5 era adeguato. In altri casi utilizzo altra ditta che ha diametro minimo di 3,8, (camlog root form). Questi 2 sistemi sono molto simili sia come connessioni (trilobata interna), sia come forma, sia come componenti protesici e diametri implantari (le altre sono 4,3 5,0 e 6,0, le stesse).

ma scusa se mi permetto, ma perché la domanda? I prodotti che utilizziamo sono di grado 4 o 5 a parte quelli italiani più malleabili (credo 2 forse?). mi interessa di più la forma e la superficie macro micro e nano nel prodotto.

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Perfetta interpretazione della tecnica, penso che dovrò fare un salto a Modena per imparare lo Stef and Graft. :appla23:

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Giovanni Lacaita

sono perfettamente in sintonia con te sia sul razionale della tecnica che sulle considerazioni del colletto, superfici e forme implantari. la domanda nasce dal fatto che nelle zone latero-posteriori io ho timore di utilizzare diametri implantari sotto i 3.75. in tempi passati si fratturavano a distanza di 4-6 anni. erano titanio grado 4. i grado 5 dovrebbero essere resistenti quasi il doppio. quindi per me è ottima la tua scelta.

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Stefano Granata

Ivo grazie! Mi fa sempre molto piacere un tuo commento, figuriamoci un complimento da chi mi ha insegnato!

Potremo fare un intervento a 4 mani....la split la fai tu xò!

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Stefano Granata

Ecco Giovanni, grazie delle precisazioni.

Non sono esperto di materiali dentali, in genere a maggiore rigidità corrisponde minore resistenza. Questi impianti hanno un grosso limite nella zona di connessione (parlo dei 3,5 e basta). Sono garantiti x torque di 45 N/cmq.

Il loro limite è più durante l'inserzione, magari in mandibola con sotto preparazioni.

La frattura degli impianti nelle zone latero posteriori credo sia più dovuta a carichi flettenti perché nelle 4 cawood, abbiamo creste strette e in più mettiamo gli impianti in posizione palatina e la protesi con cantilever vestibolare. Poi magari l'occlusione non è sotto controllo e magari una funzione di gruppo marcata o addirittura un carico bilanciato e così la frittata si compie.

Questa tecnica invece prevede di posizionare impianti idealmente ed avere carichi protesici assiali con profilo di emergenza ideali.

Sarà più facile avere un cedimento protesico che la frattura dell'impianto in questo caso.

Comunque interessante e pertinente Giovanni.

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Antonio Pappagallo

Ciao,Stefano.Vivi complimenti per come risolvi i casi di edentulia parziale.

Solo chi è protesista capisce certe cose.Te capì?

Al di là della tecnica,ma è made in Stef Gran che è notevole,quello che è importante è quello che tu giustamente sottolinei:è quella la cosa + importante: il corretto posizionamento implantare.

Due piccoli nei a mio modesto modo di vedere:

1) giudico un po' sotto-performante un 3,5 x 10 nel superiore

2) per la tua tecnica giudicherei + corretto l'uso di impianti conici.

Infine una domanda:forse l'hai scritto ma ho letto velocemente;tra un impianto e l'altro nothing o collagene?

Complimenti per il caso.

P,S:finalizzazione a quanti mesi?

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Stefano Granata

Ciao Antonio, grazie per le considerazioni.

Per il diametro ho scelto 3,5 perché il difetto orizzontale era enorme. Avevo 4 mm di spessore massimo. Non si può espandere a piacere purtroppo. Immagina di inserire un diametro 3,5 in uno spessore di 4, dividendo la cresta in 2 metà di circa 2 mm. Peraltro siamo in zona premolare per cui tutto sommato l'emergenza e il carico assiale mi lasciano tranquillo (l'ultima foto è comunque a quasi 5 anni).

 

L'impianto è tapered cioè di forma radicolare e adatto alla tecnica, solo che la misura scelta non rende forse giustizia alla forma. Fosse stato un diametro 5 si vedeva meglio la conicità.

 

Nello spazio ho inserito solo collagene.

 

Caricato con provvisorio a tre mesi.

Finalizzato dopo 6 mesi.

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Antonio Pappagallo

Scusami per le ultime due domande che avevi chiarito nell'esposizione.Guarda bene la foto occlusale,non ti sembra che manchi qualcosa?

Indovina,indovinello,che cos'è :lenti: ?

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