La superficialità con la quale si affrontano questi temi ha troppo spesso dei seguiti in campo risarcitorio.
Alcuni anni fa sono nate polemiche circa la richiesta di un esplicito consenso informato per quanto concerne l’utilizzo dell’amalgama. Un tempo, infatti, era evitata per il colore scuro, in seguito sconsigliata per le reazioni che talvolta sono state osservate in alcuni pazienti.

Spesso non è l’estetica della ricostruzione a creare problemi con il pz, ma la scelta del materiale ed il modo in cui è realizzata. 

Nel momento in cui è proposto il piano di cura ed il preventivo di spesa, è sempre bene chiarire tempi e modalità d’esecuzione. Con i nuovi compiti che stanno affiorando a causa dell’applicazione della legge sulla tutela della Privacy, ci troveremo sicuramente davanti un nuovo rapporto con il pz che diviene un soggetto più attivo anche nelle scelte terapeutiche.

Il mantenimento della vitalità o meno di un dente non è stato un problema fino a pochi anni orsono, ricordo che quasi tutti i bloccaggi prevedevano la devitalizzazione dei pilastri, e raramente si richiedeva l’autorizzazione al pz. Oggi le cose sono cambiate radicalmente e per ogni scelta è necessario un preciso consenso. Il contenzioso di regola sorge a distanza di tempo, quando casualmente il pz esegue una radiografia e scopre di aver ricevuto un tipo d’intervento del quale non era a conoscenza.

E’ evidente che nell’eseguire una terapia conservativa è fondamentale osservare le comuni regole igieniche e procedurali, l’uso della diga è consigliato, ma spesso difficile per problemi legati al pz o alla situazione della bocca. 
Trascurare dolosamente di utilizzare un sottofondo isolante o peggio ancora ricoprire una polpa esposta senza ricorrere alla pulpectomia o ad una terapia endodontontica espone l’operatore a gravi conseguenze sia dal punti di vista etico che di responsabilità, riconoscendo l’imperizia come grave manchevolezza. In alcuni casi di grave compromissione della situazione parodontale o igienica del pz è indispensabile annotare sulla cartella clinica, nell’esame obiettivo, la situazione all’atto dell’ingresso del pz nello studio e verificare se nel prosieguo delle sedute siano rispettati e seguiti i suggerimenti e le indicazioni dell’igienista ed eventualmente rimarcare le mancanze. Dopo un fallimento o un cedimento di una ricostruzione è più agevole ricondurre l’avvenimento ad una cattivo comportamento del pz.

Per quanto concerne l’endodonzia, il discorso è notevolmente più complesso: da una parte la frenetica evoluzione delle tecniche ha rivalutato e migliorato i risultati, dall’altra sono cresciute le attese di successo.
Un tempo si cercava di salvare un elemento dentale, e si riferiva di successi auspicati al 75-80%, ora c’è quasi l’obbligo del successo al 100%. Ricordo che per gli atti medici rimane l’obbligo dei mezzi e che solo per i problemi di carattere estetico esiste l’obbligo del risultato. L’utilizzo della diga di gomma, dei nuovi disinfettanti, dei nuovi cementi, del microscopio operatorio, degli strumenti al nikel-titanio etc…, hanno elevato questa branca a livelli straordinari.
Il risultato, la conservazione della radice dentale, ha come caratteristica la possibilità d’utilizzo del pilastro per una protesi che può e deve durare nel tempo. 

Vi porto un esempio, documentato da radiografie, che può essere rappresentativo e riassuntivo di quello che succede nella realtà. Il caso: paziente, femmina di 48 anni, attrice, che riferisce terapia endodontica circa 5 anni prima su 11 con relativa ricostruzione in composito; nel 2000, alla visita presso un nuovo sanitario si evidenziava la presenza di un’incompleta terapia endodontica e di una fistola asessuale vestibolare. Il sanitario eseguiva un ritrattamento che aveva esito positivo, con scomparsa della sintomatologia. Eseguiva una ricostruzione coronale con un perno moncone fuso ed una corona in ceramica. Dopo tre anni, la pz lamentava nuovamente un ascesso a carico dell’11 e si recava presso un altro sanitario a Milano, dove si trovava per lavoro. Eseguita una radiografia era diagnosticata la frattura radicolare a becco di flauto della radice con sfondamento del perno moncone. Era eseguita l’estrazione e in seguito la sostituzione con un impianto osteo-integrato, moncone e corona in ceramica.  La pz ha richiesto i danni ed il rimborso delle nuove spese sostenute al sanitario intervenuto prima. Facendo una considerazione m-l si evidenzia che un dente trattato endodonticamente ha un valore residuo pari alla metà di quello sano, nel caso in oggetto di un incisivo centrale, le tabelle riconoscono 1 punto sull’invalidità permanente, quindi il valore residuo è pari a ½ punto. Il legale nell’atto di citazione richiede danni per oltre 40.000 euro, per le spese sostenute e per il danno biologico a causa della professione della pz.  La causa è attualmente pendente presso il Tribunale di Roma. Lascio al lettore qualunque considerazione…
 

In altri casi il danno più frequentemente riscontrato è la frattura di strumenti all’interno del canale endodontico. Poiché è un’eventualità che solo parzialmente è prevedibile (usura dello strumentario, canali curvi, velocità eccessiva del micro/motore…) secondo me l’importate è avvisare il pz e tentare di rimuoverlo. Troppo spesso vengono sepolti dal cemento endodontico e ricoperti da un’otturazione frettolosa. Esistono tecniche che consentono la rimozione sicura con il microscopio operatorio e l’uso d’aghi ¾ tagliati in modo da agganciare il pezzetto ( cfr. Malentacca).
Il pz può casualmente, per una radiografia eseguita per un dente vicino, scoprire il frammento e se mal consigliato richiedere i danni anche se il dente è asintomatico. Spesso in sede peritale abbiamo riscontrato sia frammenti rotti sia canali incompleti o addirittura perforati, lasciati sotto corone e perni monconi.

La negligenza è sempre condannabile perché presuppone il dolo nel comportamento dell’operatore.

Con comparsa di costituzione e risposta si costituiva in giudizio il dott. B. contestando, in particolare, la circostanza che la signora A. aveva interrotto il rapporto professionale senza consentire il completamento delle prestazioni, tanto che la protesi era rimasta installata in modo provvisorio e non cementata, per cui a tale circostanza andavano ricondotti eventuali dolori, arrossamenti, frattura del rivestimento ceramico, ecc.; Inoltre, il Dr B. eccepiva (ai sensi dell'art. 2226 c.c. - difformità e vizi dell’opera) che la propria attività aveva ad oggetto la realizzazione di un "opus" e non il mero espletamento dell'ordinaria opera intellettuale, con obbligazioni di mezzo e non di risultato; Il convenuto rilevava altresì che gli importi richiesti da parte attrice per i trattamenti e le cure ritenute necessarie per emendare la situazione attuale del suo cavo orale in realtà dovevano ritenersi relativi a lavori necessari per la sistemazione di esso indipendentemente dagli interventi effettuati.

I passaggi salienti del dispositivo

1) circa il contratto fra medico e paziente e l’obbligazione inerente all'adempimento dell'attività professionale
L'attività prestata dal dott. B. non è consistita, quanto meno in via prevalente, nella creazione della protesi, ma in una prestazione composita, consistita nella diagnosi della situazione del paziente, nella scelta della terapia, nell'applicazione della protesi e, infine, nel controllo della stessa; ne consegue l'inapplicabilità ad essa del disposto di cui all'art. 2226 c.c., ed il rigetto dell'eccezione su di esso fondata.

2) sull’onere della prova Il dott. B. avrebbe dovuto dimostrare che i difetti riscontrati in relazione alla protesi dallo stesso eseguita erano dovuti a cause diverse dalle modalità di esecuzione dell'intervento, quali, ad esempio, le circostanze allegate dal dott. Delta (Consulente Tecnico di Parte del Dr. B.) e rappresentate, a suo dire, dalla presenza di concause (bruxismo, frequentazione di altri dentisti, patologia ATM pregressa) che avrebbero da sole cagionato le fratture del rivestimento ceramico e la perdita della giusta anatomia dentale della protesi.

Il dispositivo precisa anche che:

• tale prova non è stata fornita, essendosi limitato il perito di parte convenuta ad affermare apoditticamente che tali circostanze "sono certamente concause efficienti nel determinismo delle fratture del rivestimento ceramico e la perdita della giusta anatomia dentale della protesi".
• tali circostanze (segnatamente il bruxismo e la patologia pregressa) erano certamente note al medico prima dell'intervento, che pertanto avrebbe dovuto tenerle in considerazione onde eseguire il trattamento più adatto anche e proprio in ragione della loro sussistenza;
• va escluso che i problemi insorti a seguito dell'esecuzione dell'impianto ed appurati in sede di ATP siano da attribuire alla mancata cementificazione dello stesso, come sostiene il dott. Beta; infatti, il c.t.u. è chiaro nell'attribuire tali problemi alle modalità di esecuzione di detto impianto, e non alla sua mancata successiva cementificazione, e l'assunto contrario non è stato dimostrato da parte convenuta.

3) sulla concezione pluridimensionale del danno non patrimoniale In primis viene esclusa la possibilità di risarcimento del danno esistenziale, con espresso richiamo alle c.d. Sentenze di S. Martino (Cassazione SS.UU. 26972/08 e ss); in merito al danno morale, messo da parte ogni automatismo risarcitorio di comune uso prima delle S.U., con liquidazione in percentuale (da un terzo alla metà del danno biologico), si precisa la eventualità per il giudice di merito di quantificare il danno morale autonomamente dal danno biologico nel caso in cui il patimento da risarcire sia almeno in parte svincolato dal pregiudizio fisico, anche se minimo, come nel caso di specie.

Nella fattispecie “...occorre considerare che l'attrice, secondo quanto dalla stessa dichiarato sin dalla sottoposizione all'accertamento tecnico preventivo, ha patito dolore a causa della protesi installata dal dott. Beta per circa due anni, ovvero sino a quando tale protesi non è stata rimossa da altro dentista; l'attrice ha altresì affermato di aver atteso due anni per far rimuovere la protesi in quanto prima di tale momento non aveva reperito i fondi necessari, il che costituisce giustificazione idonea ad escludere che sussistano profili di colpa in capo all'attrice per la esecuzione dell'intervento di rimozione dopo due anni dall'installazione della protesi..”

Morale della favola

1) L’ esecuzione di un trattamento, anche tramite l’applicazione di un manufatto protesico, è sempre da considerare nell’ambito di una complessa e articolata prestazione intellettuale della quale, l’applicazione in sé del manufatto, è solo una parte.

2) in materia di responsabilità sanitaria il paziente ha solo l'onere di provare il peggioramento delle proprie condizioni di salute causato dall'intervento del medico, mentre sarà l’odontoiatra a dover dimostrare che l'esito negativo non è ascrivibile alla sua negligenza od imperizia; incombe sempre al professionista, che invoca il più ristretto grado di colpa di cui all'art. 2236 c.c., provare che la sua prestazione implicava la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà.

3) il danno morale può essere risarcito dal Giudice laddove si rileva quale entità autonoma e svincolata dal danno biologico.

Professionalità e prudenza, quindi, nei trattamenti odontoiatrici; in particolare per quelli con finalizzazione protesica.

Mario Aversa
Odontoiatra. Specialista in medicina-legale. Libero professionista in Salerno

Nel mio percorso professionale ho avuto la fortuna di interessarmi sia di medicina-legale che di odontoiatria clinica per cui, operando da ambo il lati di una ipotetica barricata che si erge tra i medici-legali e gli odontoiatri, posso ben comprendere le perplessità, le difficoltà e i pregiudizi dei “non addetti ai lavori”. In sostanza, tutte le problematiche medico-legali vengono vissute dagli operatori sanitari con una certa ansia e preoccupazione, ed in particolar modo le tematiche relative alla responsabilità professionale, laddove la figura del medico legale viene vista, al pari del legale, come quella di un nemico. Andando giustamente oltre questa ipotetica, nonché sterile, contrapposizione tra consulenti medico-legali e odontoiatri sarebbe molto più utile, a mio avviso, delineare un percorso, discutere e confrontarsi su come prevenire le problematiche medico-legali ovvero, a contenzioso iniziato, ridurre al minimo le conseguenze negative.

Un percorso che si può attuare solo mediante una sinergica integrazione tra esperienza medico-legale ed esperienza clinica, da realizzare attraverso il confronto di idee, la condivisione delle esperienze e la cosiddetta formazione trasversale, intesa come conoscenza di materie contigue a quelle di propria specifica conoscenza.

Il rapporto medico-paziente. 

Questo primario rapporto, fondamento indispensabile di ogni atto medico, si è evoluto negli anni partendo dal modello paternalistico - il più classico ma ormai obsoleto - passando a quello informativo, interpretativo e infine deliberativo. Quest’ultimo si fonda su di un proficuo dialogo in cui si riflette con il paziente su un bilanciamento dei pro e dei contro e su ciò che può essere il meglio per lui in quella determinata situazione. Il modello deliberativo appare certamente il più moderno e anche il più gettonato ma, in verità, se risulta possibile e utile proporre schemi di comportamento è anche chiaro che bisogna prendere atto della varietà dei p. e della diversità di circostanze che impongono spesso il passaggio da un modello all’altro così da imporre all’operatore sanitario una condotta flessibile, che del resto è alla base di tutte le professioni libere intellettuali. L’unica certezza è rappresentata dalla assoluta necessità di un proficuo dialogo che altro non è se non la realizzazione/acquisizione del fatidico “consenso informato”, questo “molok” della moderna pratica professionale, foriero di infiniti ed attualissimi dibattiti in dottrina e in giurisprudenza.

Quale spunto di riflessione sul consenso e sulla ricerca ossessiva del “consenso perfetto” riporto semplicemente un interessante articolo apparso di recente sull’argomento: “...belli i congressi sul consenso: i magistrati parlano delle ultime sentenze della cassazione, i medici legali del nesso di causa, i giornalisti delle esigenze della stampa, gli avvocati della necessità di spegnere il contenzioso e così via... i materiali abbondano...ma manca una sintesi e soprattutto manca l’analisi dei protagonisti e cioè il paziente e il medico... l’aspetto umano nell’incontro tra paziente e medico, momento privilegiato e insostituibile, va sempre più nello sfondo...che il consenso sia un grosso problema non c’è dubbio e per affrontarlo ci vuole la buona volontà di medici e pazienti: il medico deve recuperare la centralità del paziente, a svantaggio di soldi e visibilità, e il paziente deve imparare a responsabilizzarsi...non è affatto vero che il paziente voglia sapere tutto, almeno in un elevato numero di casi; di solito chiede la rassicurazione preventiva che tutto andrà bene, il che è esattamente ciò che il medico non può fare (perché il rischio operatorio esiste eccome) e che non dovrebbe fare. Anche se per vanità, per eccessiva fiducia nei suoi mezzi, per paternalismo, molte volte lo fa. Incautamente. Tutto questo equivoco ha generato il problema consenso informato e, di conseguenza, la ricerca del consenso perfetto...personalmente preferisco il medico che dice “ci auguriamo entrambi che vada tutto bene” piuttosto che il perentorio “le garantisco che andrà tutto bene”.

In odontoiatria estetica

La posizione restrittiva della medicina e della odontoiatria estetica è stata col tempo erosa ed abbandonata: la salute, secondo le indicazioni del Organizzazione Mondiale della Sanità, è uno stato di “completo benessere fisco, mentale e sociale, e non consiste soltanto nell’assenza di malattie o infermità”. Anche il Codice deontologico, all’art. 3, comma secondo, chiarisce che la salute deve essere intesa nell’accezione più ampia del termine, come condizione di benessere fisico e psichico della persona. L’integrità psico-fisica dell’uomo è, dunque, quella che deriva da una dimensione totale dei valori della persona e che si collega alla somma delle funzioni naturali riguardanti il soggetto nel suo ambiente di vita, aventi rilevanza non solo economica, ma anche biologica, sociale, culturale ed estetica. La salute, in questo senso intesa, è un bene non solo da preservare, custodire e reintegrare, ma, per certi versi, anche da promuovere e sviluppare come elemento fondante della personalità dell’uomo nelle relazioni sociali.

Timidamente, la Suprema Corte di Cassazione nell’ormai lontano 1994 ha riconosciuto al trattamento estetico una sua precisa dimensione e collocazione all’interno del coacervo dell’ars medica, affermando che “la funzione tipica dell’arte medica, individuata nella cura del paziente, al fine di vincere la malattia o, ovvero di ridurne gli effetti pregiudizievoli o, quanto meno, di lenire le sofferenze che produce, salvaguardando e tutelando la vita, non esclude la legittimità della chirurgia estetica, che a prescindere dalle turbe psicologiche che potrebbero derivare da una dilatata considerazione degli aspetti sgradevoli del proprio corpo, tende a migliorare esclusivamente l’estetica”. Il trattamento estetico, quindi, si propone di migliorare un aspetto fisico anatomicamente normale ma percepito dal soggetto come impedimento ad una completa realizzazione della propria persona; ed è proprio in questa ottica che si inserisce l’odontoiatria estetica, la quale fa del sorriso uno dei suoi cavalli di battaglia.

Ormai è opinione univocamente condivisa che un viso gradevole, un bel sorriso aiutano a convivere bene con se stessi e con gli altri, influenzando la qualità della nostra vita. È quindi più che giusto e ragionevole che i pazienti siano attenti alla bellezza del proprio sorriso e chiedano all’odontoiatra risultati validi sul piano dell’estetica come su quello della funzione.
Una frase di una ex indossatrice francese, tratta da una recente intervista su di un importante “magazine“, rende l’idea più di ogni altra considerazione: “meglio spendere dall’odontoiatra che da un gioielliere. Il sorriso è tutto. Non fare le cose per piacere agli altri ma per piacere a se stessi...quando si è felici ci si piace” (Ines de la Fressange). Detto da una donna...impossibile aggiungere altro.

La peculiarità della prestazione

Ritornando ai risvolti medico-legali della nostra attività è ormai acclarato che in campo odontoiatrico - ed in particolare ogni qualvolta viene effettuato un intervento ad alto contenuto estetico ovvero applicato un manufatto protesico per fini prevalentemente o esclusivamente estetici - l’obiettivo desiderato dal paziente è il risultato stesso ovvero il frutto della attività professionale. Proprio per la natura stessa di questi interventi, quindi, le informazioni al paziente sugli effetti collaterali, sui rischi, sui potenziali fallimenti e sulle alternative disponibili devono essere particolarmente approfondite e dettagliate giacché i miglioramenti estetici, proprio perché non necessari alla salute del paziente, devono essere decisi dopo una ancor più attenta analisi costi-benefici. Non ammette scuse la Corte di Cassazione, IV sezione penale, che con la sentenza del 1° agosto 2008, n. 32423 ha sottolineato, con una certa dose di severità, tale concetto, rilevando che in questi casi, il consenso informato “non può esaurirsi nella comunicazione di generiche informazioni ma deve investire – soprattutto nel caso di trattamenti che non sono diretti a contrastare una patologia, ma a finalità esclusivamente estetiche che si esauriscono in trattamenti non necessari se non superflui - gli eventuali effetti negativi del trattamento in modo che sia consentito al “paziente” di valutare congruamente il rapporto costi-benefici del trattamento e di mettere comunque in conto l’esistenza e la gravità delle conseguenze negative ipotizzabili ” In odontoiatria estetica si impone, quindi, una sorta di compensazione fra la ridotta o mancata necessità operatoria ed il contenuto del consenso.

Una delicata questione di equilibrio

Preso atto del fatto che la medicina non è una scienza esatta, tenuto conto delle variabili individuali e degli imprevisti che possono modificare il decorso dei trattamenti pur in presenza di condotta ineccepibile del sanitario, ogni caso deve essere affrontato con attenzione non essendo possibile definire delle regole valide sempre, come e comunque.

Gli odontoiatri, soprattutto per quegli interventi ad alto contenuto estetico, devono tener conto di tale verità e non “andarsi a cercare” una obbligazione di risultato ricadendo in una condotta superficiale quando non abnorme, giacché informata da un “appetito professionale” da condannare senza attenuanti.

Anche se può suonare anacronistico, ritengo che “l’integrità morale dell’operatore deve essere la migliore garanzia dei diritti del paziente” (Laforet); inoltre, rispetto alla posizione della giurisprudenza, spesso disomogenea e a volte decisamente contraddittoria, riprendo e condividido l’insegnamento del Fiori: “...sentenze e massime sono utili quale orientamenti generici, spunti di riflessione ma le regole di comportamento devono essere dettate dalla scienza medica non dal diritto giurisprudenziale...”

Certo, non è semplice; si tratta di trovare un difficile equilibrio tra l’esigenza di informare e quella di non creare ansie, tra quella di curare e quella di non fare danni...e la conquista di tale equilibrio passa non solo attraverso gli studi ma anche attraverso un percorso continuo di esperienza, autoanalisi e formazione: analizzare le proprie azioni e le capacità di individuare i modi per migliorarle, accettare la perfettibilità e coltivare una sana attitudine al continuo apprendimento ed all’autoconsapevolezza. Gli errori in campo odontoiatrico-sanitario, come in ogni altro comportamento umano, sono ineliminabili ma debbono essere prevenuti o ridotti al minimo attraverso lo studio continuo, l’impegno costante e la volontà degli operatori di evitarli insieme ai pazienti.

Spero che queste brevi riflessioni siano un utile spunto per contribuire a realizzare il confronto di idee e la condivisione delle esperienze, quella indispensabile integrazione tra pensiero giuridico, metodologia medico-legale e pratica clinica, allo stato attuale ancora insoddisfacente, probabile causa ovvero concausa di tante discutibili vicende giudiziarie.

Sono un epicureo e amo i punti interrogativi, perché mi spingono a cercare una risposta e ad andare oltre, anche se questo eterno vagare può talvolta essere vano...e mi piace chiudere con questa semplice frase dietro cui si cela, per noi odontoiatri, un “allegro” doppio senso:"Un giorno senza un sorriso è un giorno perso" (Charlie Chaplin)

Mario Aversa
Specialista in medicina-legale, Odontoiatra Libero professionista in Salerno www.odontolex.it

Un partecipato post sul forum fiscale di Odontoline.it di cui sono moderatore, mi ha fatto nuovamente toccare con mano la persistenza di incertezze sulla corretta gestione della “marca da bollo” da 1,81 euro da apporre sulle ricevute professionali di importo superiore a 77,47 euro, ai fini dell’assolvimento dell’”imposta di bollo” sui documenti secondo il dettato del DPR nr. 642 del 26/10/1972. Da tempo mi ripromettevo di offrire un approfondimento sull’argomento, e questa mi è sembrata l’occasione adatta.

Chi è obbligato ad apporre la marca sulla ricevuta?
Chi forma il documento, cioè il professionista.

La marca da bollo sulla ricevuta è obbligatoria?
Si. Sulle ricevute per prestazioni sanitarie che superano l’importo di 77,47 euro deve essere apposta la marca da 1,81 euro. Ricevute senza marca si dicono “irregolari”.

La data della marca deve essere uguale a quella della ricevuta?
No, può essere anche anteriore. Marche con data posteriore a quella della ricevuta la rendono “irregolare”.

La marca va apposta anche sulla "copia conforme" di una ricevuta?
Si.

Come fare ad apporre la marca con data uguale o anteriore sulla "copia conforme" di una ricevuta?
Su ogni "copia conforme", per Legge, occorre apporre una dichiarazione o timbro che attesti che quella è una copia e la data di rilascio della copia stessa, che diventa quindi la data di formazione del documento.

Se la ricevuta è “irregolare” (marca omessa o con data posteriore), la ricevuta è valida?
Si, rimane valida a tutti gli effetti civili e fiscali per il professionista e per il cliente, perché l’imposta di bollo incide sul documento in quanto tale e non sul suo contenuto: è il “documento” che è “irregolare”, non la ricevuta.

Quando si deve apporre la marca sulla ricevuta?
Al momento esatto della formazione del documento, l’imposta di bollo infatti è “dovuta fin dall’origine dei documenti”. Quindi appena stampata.

La marca va apposta su una copia della ricevuta o su tutte?
La marca va apposta solo sulla copia consegnata al cliente, che prende il nome di “originale”. Sulla copia trattenuta dal professionista conviene apporre un timbro con testo simile al seguente: “Bollo apposto sull’originale”.

La marca da bollo va incollata sulla ricevuta e poi “annullata”?
Va solo incollata, è autoadesiva. Non serve “annullarla”, cioè stampigliarla o sovrascriverla con una sigla per evitare venga riutilizzata, come si doveva fare prima dell’avvento dei c.d. “contrassegni telematici” (le attuali marche).

Chi deve pagare la marca da bollo?
La Legge non indica un “soggetto passivo” dell’imposta di bollo, e obbliga al suo pagamento sia chi partecipa alla formazione del documento o ne ha interesse (il professionista) sia chi lo accetta o ne fa uso (il cliente). E’ comunque legittimo, ma facoltativo, addebitare e richiedere al cliente il rimborso del costo della marca da bollo scrivendone l’importo nella stessa ricevuta in aggiunta a quello delle prestazioni rese.

Il professionista può delegare al cliente l'apposizione della marca sulla ricevuta?
No. In nessun caso e con alcuna particolare dicitura si pensasse di indicare sulla ricevuta. Qualsiasi patto fra le parti, professionista e cliente, rivolto a modificare le prescrizioni della Legge sull’imposta di bollo è nullo.

Se non si mette la marca (omissione), c’è una sanzione?
Si, una sanzione amministrativa da una a cinque volte l’importo della marca per ogni ricevuta “irregolare”, oltre all’importo della marca che sarà comunque dovuto.

Se la marca ha data posteriore a quella della ricevuta, c’è sanzione?
Si, la stessa sanzione amministrativa prevista per l’omissione.

Si può regolarizzare una ricevuta senza marca?
Si, recandosi con l’originale della ricevuta presso l’Agenzia delle Entrate. Se si fa entro 15 giorni dalla data della ricevuta, la sanzione sarà richiesta in ogni caso al professionista. Se si fa dopo, la sanzione sarà richiesta a chi ha presentato il documento e, se questi si rifiutasse, l’Agenzia delle Entrate la chiederà all’altro obbligato, in quanto responsabile “in solido”.

Si può regolarizzare una ricevuta con marca recante data posteriore?
Si, come per l’omessa apposizione.

Chi deve pagare la sanzione?
Se l’irregolarità, omissione o marca con data posteriore, viene sanata entro quindici giorni dalla data della ricevuta, la sanzione la deve pagare il professionista; oltre i quindici giorni, professionista e cliente sono solidalmente obbligati al pagamento. La Legge consente all’Erario l’avvio della riscossione coattiva in caso di mancato pagamento dell’imposta e/o delle sanzioni amministrative.

C’è una scadenza per l’applicazione della sanzione?
Si. Passati tre anni dalla data della ricevuta la sanzione non è più esigibile, ma la marca si.

La spesa per le marche è deducibile dal reddito professionale?
Si, in quanto l’imposta di bollo è un onere deducibile ai sensi del 1° comma dell’articolo 99 (ex 64) del Testo Unico delle imposte sui redditi. Il professionista può portare in deduzione dal reddito professionale il costo delle marche apposte sulle ricevute, purché dimostri di averne sostenuto lui il costo, cosa che risulterà dalla combinazione di due fatti: a) avere delle ricevute rilasciate dai rivenditori autorizzati a certificazione del loro possesso; b) emettere ricevute indicandovi solo il costo delle prestazioni rese al cliente e non quello della marca. Se l’importo della marca viene scritto sulla ricevuta, il costo non sarà più deducibile in quanto risulterà messo a carico del cliente. Sarà opportuno apporre in calce alla copia della ricevuta trattenuta dal professionista la scritta “Bollo sull’originale” o similari.

Il cliente può detrarre la spesa per la marca dalla sua IRPEF?
Si, purché il costo della marca sia stato aggiunto a quello delle prestazioni nella ricevuta e anche nel caso in cui non l’avesse pagato.

Qualora ci fossero altre domande da soddisfare o richieste di approfondimento su quanto qui pubblicato, sarò lieto di offrire il mio contributo.

Introduzione

Nel presente studio statistico si illustrano dati che permettono di cogliere la metodologia di lavoro e di rapporto con il paziente caratteristica della libera professione. Tutti i pazienti sono stati seguiti dal medesimo operatore in ogni fase dell’iter terapeutico, a cominciare dalla prima visita, per poi passare attraverso le sedute operative, chirurgiche e non chirurgiche, fino ai controlli a distanza di 5, 8 e 10 anni dal posizionamento degli impianti.

Alcuni autori hanno in passato pubblicato studi le cui conclusioni sono che, per stabilire la prognosi di successo di un impianto, sia sufficiente un breve follow up, di uno o due anni^(1,2). All’opposto, alcuni autori di scuola italiana sostengono l’influenza negativa dello squilibrio occlusale nella prognosi di durata dell’impianto, anche molti anni dopo l’osteointegrazione^(3,4,5). Di conseguenza, sembra più coerente disporre di griglie di controllo a 5, 8 e 10 anni. Anche griglie di controllo a 15 anni, 20 anni ed oltre risulterebbero utili e significative, ma già tenere sotto controllo per 20 anni i pazienti che sono giunti agli sbarramenti dei 10 anni è risultato essere un lavoro molto impegnativo. Per seguire attentamente lo sviluppo di questo lavoro scientifico e derivarne adeguate indicazioni cliniche, è necessario fare costante riferimento alla Figura 2, in cui sono illustrati parte degli impianti citati nel testo.

Materiali e Metodi

Per 20 anni (8.3.1989 – 8.3.2009) sono stati raccolti i dati relativi a tutti gli interventi di implantologia eseguiti (figura 1). E’ stato compilato un database registrando:

Dopo 5, 8 e 10 anni dall’intervento è stata verificata la sopravvivenza degli impianti. I dati inseriti nel database sono stati poi trasferiti in un file Microsoft Excel, includente:

• Data di aggiornamento della statistica
• Tipo di impianto
• Numero globale di ogni tipo di impianto posizionato dall’inizio dello studio statistico
• Somme globali di impianti della stessa categoria (categorie: viti sommerse, viti in monoblocco, lame sommerse, lame in monoblocco, aghi in monoblocco)
• Numero globale di impianti falliti prima del posizionamento della protesi fissa definitiva
• Numero globale di impianti falliti dopo il posizionamento della protesi fissa definitiva
• Numero globale di impianti falliti ad oltre 5 anni dall’intervento
• Somme globali di impianti della stessa categoria falliti prima del posizionamento della protesi fissa definitiva
• Somme globali di impianti della stessa categoria falliti dopo il posizionamento della protesi fissa definitiva
• Somme globali di impianti della stessa categoria falliti dopo oltre 5 anni dall’intervento
• Percentuale globale di successo
• Percentuale media di successo per impianti della stessa categoria
• Numero di impianti che superano i 5 anni di durata
• Numero di impianti falliti prima di 5 anni
• Percentuale di sopravvivenza a 5 anni
• Numero di impianti che superano gli 8 anni di durata
• Numero di impianti falliti prima di 8 anni
• Percentuale di sopravvivenza a 8 anni
• Numero di impianti che superano i 10 anni di durata
• Numero di impianti falliti prima di 10 anni
• Percentuale di sopravvivenza a 10 anni
• Pazienti deceduti prima degli sbarramenti a 5, 8 e 10 anni

I pazienti deceduti od irreperibili sono stati esclusi dalla statistica.

Nota sui dati globali

I dati globali sono riferiti a tutti gli impianti posizionati dall’inizio alla fine della raccolta dati (periodo 8.3.’89 - 8.3.’09). Ovviamente, la statistica globale di successo è influenzata negativamente dal passare del tempo, in quanto include anche gli impianti che hanno superato la griglia dei 10 anni. Infatti, per esempio, se un impianto è stato inserito durante i 6 anni compresi tra il 1989 e il 1995 ed i dati vengono raccolti nel 2009, la statistica globale di successo è influenzata fortemente da impianti che hanno abbondantemente superato la griglia dei 10 anni e sono andati incontro a fallimento dopo 14-20 anni.

Metodologia di lavoro

Molti sistemi di impianto sono stati utilizzati, la cui scelta è dipesa da:

1. caratteristiche anatomiche rilevate analizzando gli esami diagnostici e l’esame obiettivo eseguito all’inizio dell’intervento chirurgico
2. funzione protesica prevista
3. situazione standard o di urgenza dell’intervento
4. necessità di carico immediato o differito

Tutti gli interventi sono stati fatti sotto anestesia locale, somministrando al paziente, se non vi erano controindicazioni, alcune gocce di ansiolitico per prevenire problemi legati all’ansia ed una compressa anti-emorragica (acido tranexamico) per ridurre il sanguinamento e migliorare quindi la visibilità in corso d’intervento.

Gli interventi su cresta guarita sono stati eseguiti a cielo aperto, per esaminare accuratamente la cresta ossea, per trattare correttamente i tessuti molli e per attivare tutti i processi biologici infiammatori post-chirurgici che conducono alla rigenerazione di nuovo osso e ad una guarigione ottimale. Gli impianti post-estrattivi sono stati inseriti nella medesima seduta, immediatamente dopo l’estrazione. Ad eccezione di una quindicina di “overdentures” mandibolari, realizzate in casi di marcata atrofia con la tecnica degli “O-Rings”, gli impianti sono stati caricati con protesi fisse, ossia fissate ad impianti che scaricano le forze nel tessuto osseo (il “carico fisiologico” del consensus sul carico degli impianti tenutosi a Verona nel 2003) ⁽⁶⁾.

Nel corso degli anni alcuni sistemi di impianto sono stati abbandonati, preferendo ad essi altri più versatili, completi e sicuri. Alcuni sistemi d’impianto sono stati abbandonati perché, pur essendo validi, non sono più presenti sul mercato.

In questo studio, molti tipi di impianto in titanio sono stati utilizzati, (figura 2): tali impianti sono descritti e catalogati con un sigla: le lettere greche indicano le diverse forme e i numeri 1, 2, 3 se si tratta di impianto sommerso, non sommerso, o in monoblocco. Qualora della medesima forma esistano le varianti sommersa, non sommersa e in monoblocco, si è utilizzata la medesima lettera greca con il numero progressivo (es. a1, a2, a3).

Impianti a lama sommersa

Sono stati utilizzati due sistemi di impianto (j1 e k1). Questi impianti sono stati utilizzati solo in creste ossee guarite da lungo tempo, solo con carico differito.

Impianti a lama semi-sommersa e in monoblocco

Sono stati utilizzati due sistemi di impianto (y2 e l3). Questi impianti sono stati utilizzati solo in creste ossee guarite da lungo tempo, sia con carico differito che con carico immediato.

Impianti ad ago

E’ stato utilizzato un sistema di impianto (p3). Questi impianti sono stati utilizzati sia in creste ossee guarite da lungo tempo che come impianti post-estrattivi immediati, prevalentemente con carico immediato, ma anche con carico differito.

In tavola 1 si possono vedere le indicazioni all’impiego dei diversi tipi d’impianto.

In molti casi gli impianti sono stati uniti tra di loro utilizzando la saldatrice endorale di Mondani ed un filo od una barra di titanio, secondo metodiche ampiamente descritte in letteratura (7-19). L’importanza di unire insieme gli impianti per il miglioramento della predicibilità di successo degli impianti è oggi universalmente riconosciuta. Agli autori italiani che sostengono questa tesi da lungo tempo si sono aggiunti molti autori internazionali(20-27).

A volte, la percentuale di successo ad 8 o 10 anni risulta migliore di quella a cinque. Questo perché ad ogni griglia partecipano, nel bene e nel male, solamente gli impianti che hanno superato lo sbarramento.

RILEVAZIONE STATISTICA

Impianti a vite sommersa (utilizzati dal 1989)

Il numero complessivo di impianti a vite sommersa utilizzati è stato pari a 1776, per una percentuale globale di successo del 95,5 %. In conseguenza dei buoni risultati clinici, rilevati durante i primi 10 anni di raccolta dati, il sistema di impianto a1 è stato utilizzato più degli altri. Gli impianti a vite sommersa a1 (vedi Figura 2) sono stati utilizzati dal 1989, sia in creste guarite che come impianti post-estrattivi immediati. Si tratta di impianti ad esagono esterno e connessione standard (compatibile con la componentistica di numerose ditte) con nocciolo di calibro 3 mm. e spire da 3,8 e 4,5 mm., con superficie rugosa della parte endoossea (figure 3-6).

Caratteristiche dell’impianto: l’impianto è provvisto di spire pronunciate che consentono uno stabile ancoraggio anche nei tessuti poco densi, mentre la forma arrotondata dell’apice dell’impianto non è aggressiva nei confronti dei tessuti ed è adatta anche ad interventi in cui è previsto il dislocamento apicale della corticale profonda. I 3 mm. coronali dell’impianto sono lisci per evitare l’accumulo di placca e favorire l’adesione dei tessuti molli.

La percentuale di successo globale con questo impianto è stata del 96,4 % (1443/1496), la percentuale di successo a 5 anni è stata del 98,7 % (1083/1097), la percentuale di successo ad 8 anni è stata del 97,0 % (717/739), la percentuale di successo a 10 anni è stata del 95,9 % (426/444). Gli impianti sono stati utilizzati sia in situazioni anatomiche normali che in situazioni di atrofia. Un piccolo studio sul carico immediato con questi impianti è stato fatto nel periodo 2000-2005, su 29 impianti. Due impianti sono stati persi, per un survival rate del 93,1 %.

Altri impianti di buona qualità dal disegno analogo, come ad esempio gli impianti S1 (figura 7), anche se avevano buone percentuali di successo a lungo termine, sono stati abbandonati perché superati dal punto di vista protesico. Gli impianti S1 erano a superficie liscia^(28,29).

Dal 1995, gli impianti a vite sommersa sono stati utilizzati anche con contenzione immediata(30,31), con la finalità di ottenere un risultato di eccellenza dei tessuti molli in un solo intervento. I monconi di guarigione sono stati avvitati agli impianti, per poter riposizionare immediatamente i tessuti molli attorno ad essi. Dopo aver eseguito le suture, i monconi di guarigione sono stati uniti tra di loro con un filo di titanio, saldato utilizzando la saldatrice endorale di Mondani (figura 8). Questo è stato fatto per evitare lo svitamento dei monconi di guarigione, per dare agli impianti la miglior stabilità utile ad opporsi alla pressione linguale⁽³²⁾ e per condizionare da subito in modo ottimale tessuti molli.

Gli impianti a vite sommersa m1 (vedi Figura 2), versione sommersa degli impianti m3 (vedi Figura 2) descritti più avanti⁽³³⁾ sono stati utilizzati sia in creste guarite che come impianti post-estrattivi immediati dal 1995 al 2001. Sono stati abbandonati perché non più in vendita.  Avevano una percentuale di successo globale del 94,3 % (84/89), una percentuale di successo a cinque anni del 94,3 % (84/89), una percentuale di successo ad otto anni del 96,0 % (73/76), una percentuale di successo a 10 anni del 94 % (47/50).

Gli impianti a vite sommersa a1Wide di ampio diametro (vedi Figura 2) a superficie rugosa e ultimi tre mm. di superficie coronale liscia⁽³⁴⁾, sono utilizzati come post-estrattivi immediati dal 1997 (figure 10-12).

Caratteristiche dell’impianto: questi impianti sono l’evoluzione di ampio diametro degli impianti a1. Le caratteristiche di superficie e la connessione protesica sono le stesse. Il nocciolo ha un calibro di 4,5 mm, mentre le volute possono avere ampiezze di 5,5 o 7 mm. La percentuale globale di successo è stata del 98,3 % (60/61). Agli sbarramenti dei 5 anni (47/47) e 8 anni (20/20) si è ottenuta la percentuale del 100 %, mentre un impianto è stato perduto prima dei 10 anni (10/11) per un 90,9 % di successo.

Diciassette casi di atrofia severa della mandibola sono stati trattati dal 1997 con una coppia di impianti a vite sommersa a1 (calibro 3,8 o 4,5) ⁽³⁵⁾  e un’overdenture vincolata agli impianti tramite O-Rings (figura 13). Un solo impianto è stato perso e sostituito dopo 6 anni di funzione. La percentuale globale di successo è stata del 97 % (periodo 1997-2006).

Impianti a vite non-sommersa

Il numero complessivo di impianti a vite non sommersa utilizzati è stata di 215. La percentuale di successo globale è stata del 85,5 % (184/215). Gli impianti a vite non sommersa b2 (vedi Figura 2) sono stati utilizzati nel decennio 1991-2001 (figure 14-15).

Caratteristiche dell’impianto: questi impianti, presentati alla fine degli anni ’80, furono gli antesignani dei più diffusi impianti non-sommersi, dotati di un colletto a tronco di cono rovesciato e di connessione ad esagono interno. La loro superficie era completamente liscia. Gli impianti b2 hanno avuto una percentuale globale di successo del 84 % (163/194), una percentuale di successo a cinque anni del 95,5 % (172/180), una percentuale di successo ad otto anni del 94,5 % (139/147), una percentuale di successo a dieci anni del 86,1 % (87/101). Come si può notare, gli insuccessi con questi impianti sono aumentati dopo lo sbarramento degli otto anni. E’ importante sottolineare che sono stati utilizzati in molti casi di atrofia posteriore e questo ovviamente non ne ha facilitato la durata a lungo termine. In ogni modo, per il fatto che questi impianti non sono più in vendita dal 2001, sono stati sostituiti dagli impianti d2 (vedi Figura2) nella pratica professionale dell’autore del presente articolo.

Da segnalare l’impiego di impianti a2  (vedi Figura 2) dotati della forma endoossea a e di un profilo emergente lucido tale da assecondare la forma dei picchi ossei inter-prossimali⁽³⁶⁾, usati in numero esiguo, non tale quindi da consentire un adeguato rilievo statistico.

Impianti a vite in monoblocco (utilizzati dal 1990)

Il numero complessivo di impianti a vite in monoblocco utilizzati è stato pari a 2199. La percentuale di successo globale è stata del 94,0 % (2068/2199). Questi impianti sono stati utilizzati con il carico immediato, in ogni situazione anatomica. Gli impianti in monoblocco sono adatti a trattare con il carico immediato anche le atrofie di spessore, perché, essendo in titanio pieno, possono essere anche di calibro inferiore ai 3 mm.. Se usati in condizioni anatomiche di atrofia e con il carico immediato tutti gli impianti hanno percentuali di successo meno entusiasmanti rispetto a quelli inseriti in condizioni di normalità e con il carico differito. Tuttavia le differenze di percentuale di successo non sono così sensibili e legittimano l’impiego del carico immediato qualora ve ne sia necessità. Con La contenzione degli impianti si aumenta la probabilità di successo con il carico immediato. In caso di insuccesso si è spesso risolto il caso sostituendo l’impianto con un altro impianto. Gli impianti a vite in Monoblocco g3 (vedi Figura 2) e f3 (simile a g3) sono stati utilizzati sia in creste guarite che come impianti post-estrattivi immediati, nella zona inter-foraminale e nella zona anteriore superiore, sia in condizioni normali che in di atrofia. Caratteristiche dell’impianto g3: una delle peculiarità di questa vite è il fatto di essere costruita con titanio di grado 2, di avere da 3 a 5 volute apicali ed uno stelo sottile. Queste caratteristiche lo rendono particolarmente elastico e quindi compatibile con il modulo di elasticità dell’osso e curvabile meccanicamente in caso di necessità. La vite g3 è stata concepita per il bicorticalismo, ossia per raggiungere la corticale opposta al foro di inserzione^(37-40). E’ un impianto a superficie liscia. E’ stato sempre utilizzato per il carico immediato (figure 16-17). La percentuale di successo globale è stata del 95,8 % (697/724), la percentuale di successo a cinque anni è del 97,1 % (341/351), a otto anni è del 92,4 % (196/212), a dieci anni è del 90,0 % (126/140).

Gli impianti f3 (Figura 18) sono viti simili alla vite g3, ma in titanio grado 4, più rigido⁽⁵⁾. Sono stati sempre utilizzati per il carico immediato. La percentuale di successo globale è stata del 87,5 % (42/48), la percentuale di successo a cinque anni è stata del 93,1 % (41/44), a otto anni è stata del 86,3 % (19/22).

Gli impianti a vite in monoblocco m3⁽³³⁾  (vedi Figura 2) sono stati utilizzati dal 1991 soprattutto come impianti post-estrattivi immediati, nella zona inter-foraminale e nel settore superiore posteriore. 

Caratteristiche dell’impianto: le volute poco pronunciate rendono questo impianto particolarmente adatto al tessuto osseo denso. La scanalatura spiroidale che si diparte dall’apice dell’impianto consente la raccolta dei frammenti di trabecole ossee tagliate permettendo che l’avvitamento avvenga in un foro sotto-dimensionato rispetto al nocciolo della vite. I frammenti ossei raccolti costituiscono una sorta di innesto che favorisce la stabilizzazione dell’impianto e, secondo l’autore, accelerano i tempi di guarigione (figura 19).

Questi impianti, usati anche in situazioni di estrema atrofia, hanno avuto una percentuale di successo globale del 89,0 % (707/794), una percentuale di successo a cinque anni del 93,2 % (626/671), a otto anni è del 90,3 % (506/560), a dieci anni del 86,5 % (385/445).

Gli impianti a vite in monoblocco t3 (vedi Figura 2) sono stati utilizzati in creste guarite e come post-estrattivi immediati nel settore posteriore inferiore e superiore e nel settore anteriore superiore, dal 2000, per il carico immediato.

Caratteristiche dell’impianto: si tratta di un impianto a vite dotato di ampie volute per tutta la sua lunghezza, costruito in titanio grado 2, ideato per il carico immediato^(41-43). La percentuale globale di successo dell’impianto t3 è stata del 95,7 % (91/95). Dato l’impiego anche in situazioni limite e data la versatilità dell’impianto, con il quale si possono risolvere in modo brillante anche le zone estetiche, è tuttora in uso(Figure 20 e 21). La tecnica di inserzione necessita di esperienza.

Gli impianti a vite n3 sono simili agli impianti a vite g3, ma più lunghi (35 mm.), con superficie endoossea rugosa e maggiore rigidità dello stelo (titanio grado 4). La maggiore lunghezza rende necessario un titanio più rigido per permettere la rotazione nell’osso senza torsioni. Sono stati utilizzati, dal 1999, ove fosse necessaria la lunghezza di 35 mm. per raggiungere il bicorticalismo e come impianti post-estrattivi immediati sia nel settore inter-foraminale che nel settore posteriore superiore (Figura 22). La loro percentuale globale di successo è stata del 98,2 % (113/115).

Gli impianti a vite in monoblocco a3 (vedi figura 2) sono stati utilizzati in creste ossee guarite e come impianti post-estrattivi immediati in tutte le zone della bocca, dal 1998.

Caratteristiche dell’impianto: si tratta della versione in monoblocco dell’impianto a1.

La loro percentuale globale di successo è stata del 97, 9 % (242/247). Dopo 5 anni, la percentuale di successo era del 98,9 % (91/92). I 26 impianti inseriti oltre 8 anni fa e i 10 impianti inseriti oltre 10 anni fa non hanno avuto perdite (vedi figure 23 e 24).

Gli impianti a vite in monoblocco a3Wide di ampio diametro (5,5-7,0-9,0 mm.) (vedi figura 2) sono utilizzati, dal 2001, per trattare immediatamente siti post-estrattivi nell’arcata superiore posteriore, con una tecnica di dislocamento alveolare ⁽³⁴⁾.

Caratteristiche dell’impianto: si tratta della versione in monoblocco dell’impianto a1Wide

La loro percentuale globale di successo è stata del 99,3 % (142/143).

Carico immediato di impianti post-estrattivi immediati

I dati su 553 impianti post-estrattivi immediati di denti caricati immediatamente, raccolti durante il periodo 1995-2005, mostrano un survival rate del 98,3 %. In alcuni casi, dal 1999, impianti inseriti subito dopo estrazione di impianti sono stati immediatamente caricati, con buoni risultati⁽³⁴⁾. Questo è stato possibile utilizzando impianti a vite in monoblocco di ampio diametro (figura 25).

Carico immediato di impianti post-estrattivi immediati di impianti

Dai dati su 45 impianti caricati immediatamente, post-estrattivi immediati di impianti, raccolti durante il periodo 1999-2005, risulta un survival rate di 97,7 %.

Impianti a lama sommersa (utilizzati dal 1990)

Gli impianti a lama sommersa (vedi figura 2, j1) hanno indicazioni limitate. Infatti, il calice filettato nel quale il moncone è destinato ad essere avvitato deve avere un diametro di almeno 3,5 mm. per avere adeguate caratteristiche di resistenza meccanica alla frattura. Di conseguenza, questi impianti, sono adatti a creste ossee sottili solo in profondità, perché in superficie devono essere abbastanza ampi da accogliere il calice⁽⁴⁴⁾. Inoltre, operativamente è abbastanza difficile creare la sede in cui far alloggiare perfettamente il calice. L’impiego di questi impianti nelle creste posteriori è stato abbandonato dall’autore nel 2001 a causa di alcuni cedimenti del moncone nei settori posteriori, dovuti probabilmente all’eccesso di stress occlusale e masticatorio in rapporto all’esiguità dello spessore del metallo nella zona della connessione. Ad onor del vero, va precisato che numerosi casi eseguiti nel settore anteriore sono in condizioni eccellenti dal punto di vista estetico e funzionale a distanza di molto tempo dal carico dell’impianto (Figure 26-27).

Introduzione

Il crossbite unilaterale è una malocclusione caratterizzata da inversa relazione bucco-linguale tra uno o più denti di un'emiarcata mandibolare e uno o più denti dell'emiarcata mascellare opposta. Si accompagna frequentemente a deviazione della linea mediana inferiore per scivolamento laterale della mandibola. Il crossbite unilaterale è sovente associato a funzione muscolare alterata con riduzione della forza masticatoria; dal lato in cross spesso si evidenziano cicli masticatori irregolari. Il timing ideale per il trattamento è la dentatura decidua o mista precoce, ma, in alcuni casi selezionati, è possibile trattare il crossbite anche in pazienti adulti. Il trattamento deve essere indirizzato alla correzione della malocclusione nei 3 piani dello spazio: 

• sul piano trasversale deve correggere la discrepanza tra arcata mandibolare e arcata mascellare;
• sul piano frontale deve correggere le differenti verticalità tra lato in cross e lato opposto;
• sul piano saggittale deve correggere i differenti rapporti antero-posteriori.

Caso Clinico

M.F. ha 23 aa e richiede di essere trattata perchè riscontra deficit masticatorio in seguito alle estrazioni di 4.5 e 4.6 e perchè insoddisfatta del proprio sorriso.

All'esame obiettivo la paziente presenta occlusione di classe Ia caratterizzata da crossbite unilaterale dx con deviazione mandibolare omolaterale dovuta a precontatto dislocante su 1.2. Si riscontrano estrazioni pregresse di 1.7, 1.8, 2.6, 3.6, 4.5, 4.6 e 4.8. con spazi residui tra 2.5 e 2.7 , nel settore 3 e tra 4.4 e 4.7. Il 4.7, preventivamente trattato endodonticamente, presenta lesione apicale.

Il piano di terapia proposto alla paziente ha previsto: correzione del cross e della deviazione mandibolare; chiusura degli spazi nei settori 2 e 3; implantoprotesi in zona 4.5 e 4.6. Nella prima fase della terapia è stato utilizzato un arco continuo 0.16 NiTi per allineare l'arcata superiore e sono state aggiunte guide in composito su 1.3 e 1.6 per ricentrare la mandibola.

Dopo la correzione del cross si è iniziato il livellamento inferiore a mezzo di un filo 0.16 Australian. Nel settore 2, tra gli apici di 2.3 e 2.4, è stata posizionata una microvite per mesializzare il 2.7.

Per correggere ulteriormente la deviazione mandibolare si è provveduto a diminuire la verticalità del settore 2 a mezzo di elastici verticali (1/8 4oz) tra 2.3 e 2.4 e la microvite.

Alla fine della terapia è stata ottenuta la correzione del crossbite unilaterale e della deviazione associata, nonchè la chiusura dei diastemi tra 2.5 e 2.7 e dei diastemi nel settore 3. E' stata infine effettuata implantoprotesi in zona 4.5 e 4.6.

Le laterotrusioni evidenziano una buona simmetria.

Un raffronto tra la situazione iniziale e finale evidenzia gli obiettivi raggiunti.

L'OP mostra un buon parallelismo radicolare.

Le foto frontali extraorali evidenziano la correzione della deviazione mandibolare.

Anche le labbra risultano più simmetriche.

E la paziente sembra davvero contenta.

Si tratta di deviazione mandibolare in un paziente in crescita che presenta malocclusione di Classe II suddivisione sn. L'aspetto che vorrei evidenziare è l'utilizzo delle guide in composito come ausilio nella terapia durante la fase effettuata con apparecchiature fisse.

Jamie Lannister, lo "Sterminatore di re", è il nome del paziente, nome di uno dei personaggi che preferisco ne"Il gioco del trono". Spero che Martin non se la prenda troppo.

Le foto extraorali evidenziano deviazione mandibolare

La foto del profilo e la teleradiografia evidenziano lieve protrusione del mascellare superiore e live retrusione della mandibola

E' interessante osservare nell'OP il differente spazio inter-occlusale presente a dx e sn. Le laterodeviazioni mandibolari sono caratterizzate infatti da minima dimensione verticale del mascellare superiore dal lato deviato.

Le foto intraorali evidenziano deviazione della linea mediana inferiore verso sn, OVJ e OVB aumentati, Ia calsse molare e canina a dx, IIa classe molare e canina a sn.

Le laterotrusioni evidenziano guide meno ripide a sn, lato di deviazione mandibolare

Schema che mostra l'occlusione del paziente una volta ricentrata la mandibola. Si noti la minore estrusione dei denti dell'emimascellare sn, lato di deviazione mandibolare.

La prima fase della terapia è stata effettuata a mezzo del Bionator. L'apparecchiatura è stata costruita dall'Odt Massimo Cicatiello, in maniera da favorire l'estrusione del 2.6.

Alla fine della terapia con bionator il paziente evidenziava ancora lieve deviazione mandibolare.

La deviazione madibolare risultava ancora evidente anche nella frontale extraorale.

Si è quindi provveduto ad effettuare odontoplastica del 2.3 al fine di irripidire la guida canina, così da favorire il ricentramento mandibolare.

Al fine di allineare correttamente gli elementi dentari si è quindi passati all'utilizzo di apparecchiatura fissa. La propriocezione parodontale è stata alterata a livello dei cingoli incisivi a mezzo di rialzi in composito ( mini-mold).

Lo schema mostra l'inclinazione dei mini-mold sul piano frontale atta a favorire la ricentratura della mandibola.

Risultato raggiunto al termine della terapia fissa.

Risultato finale.

Laterotrusioni al termine della terapia.

Frontale endorale e OVJ a confronto: prima e dopo la terapia.

Si noti la simmetrizzazione delle linee mediane dopo la terapia.

Laterotrusioni a confronto: prima e dopo la terapia.

Si noti la simmetrizzazione delle laterotrusioni dopo la terapia.

Frontali extraorali a confronto: prima e dopo la terapia.

Si noti la correzione della deviazione della deviazione mandibolare.

Laterali endorali a confronto: prima e dopo la terapia.

Si noti il raggiungimento della Classe Ia molare e canina a sn in seguito alla terapia.

Profili extraorali a confronto: prima e dopo la terapia.

Si noti il miglioramento del rapporto sagittale tra i 2 mascellari.

In conclusione il presente caso mostra come l'azione sulla propriocezione parodontale, sia a mezzo di apparecchiature funzionali, sia a mezzo di guide in composito, possa essere di grande ausilio nella terapia delle deviazioni mandibolari.

Mio padre fu un uomo difficile e complesso, prodotto dell'incontro di virtù straordinarie e straordinari difetti: tutta la sua vita, e la mia, ne fu segnata fin dalla nascita. Ricevette, infatti, in dono dalla sorte parimenti fortuna e sfortuna, ma non seppe mai sfruttare davvero la prima né difendersi efficacemente dalla seconda sicché il bilancio fu disastroso benché ci fossero le migliori possibilità che così non fosse.

Nacque dall'incontro sfortunato tra la figlia di un ricco proprietario terriero della bassa padana ed il figlio, ingegnere civile specializzato nella costruzione di dighe e bacini artificiali, di un signorotto benestante del tavoliere delle Puglie. Sembrava che non potesse andare meglio e fu un dramma.

Mio nonno ricevette un ingaggio, con congruo anticipo, da un'importantissima ditta francese per costruire una diga in Africa e la famiglia partì, la nonna incinta e le speranze di risollevare le sorti della famiglia, caduta in rovina per una serie d’avventure finanziarie che ridussero sul lastrico entrambe le famiglie d’origine, elevatissime. Mio padre nacque in treno, durante il viaggio, che ne fu di molto rallentato. Durante una delle soste, a Sanremo, la mala sorte spinse mio nonno a cercare svago e soddisfare la propria curiosità nel rinomato Casino: la sua mente matematica fu affascinata dalla possibilità di svelare il segreto mistero statistico che domina le uscite alla roulette ed il nonno si convinse, grazie anche ad una cospicua e malauguratissima vincita, che sarebbe stato assai più facile e divertente fare fortuna a spese del Casino che costruendo dighe in giro per il mondo, ed il viaggio s'interruppe. E fu per sempre. Nonno spese tutta la sua vita in quest'impresa e quando morì, ultrasettantenne, lasciò a suo figlio, mio padre,   "Il sistema ragionato per vincere alla roulette".  Fu l'unica cosa che lasciò.

Dopo alcuni mesi vissuti nell'angoscia la nonna, donna di ferro, se ne andò da Sanremo, trovò lavoro in un orfanotrofio, studiò da ostetrica e si diplomò, dedicando la sua vita a quel figlio adorato e scapestrato che riuscì così ad ottenere il diploma liceale e poi la laurea universitaria, tra mille difficoltà cui si sommarono quelle dovute alla guerra ed alla prigionia. E fu ancora  nonna a sovvenzionare le prime ricerche in campo implantologico di mio padre che, totalmente incapace di gestire le proprie finanze, ricorse a lei in numerose circostanze.

Avendo probabilmente ereditato dal nonno una certa passionaccia per fisica e matematica, papà si era interessato subito all'implantologia, attirato fors'anche da quell'aura di cosa proibita e trasgressiva che certamente esibivano i primi implantologi, e si era messo in testa che  il successo su larga scala di un impianto endosseo (eresia nell'eresia visto che i pochi universitari che sostenevano l'implantologia, e primo fra tutti il nostro Formiggini, erano convinti che l'unica ad avere un futuro davvero sarebbe stata  la juxtaossea) sarebbe stato possibile solo con un progetto si di vite,  cui bene o male tutti o quasi si rifacevano, ma più decisamente e coraggiosamente meccanica: una vite da legno era ciò che gli sembrava essere più adeguato alla bisogna (anni dopo descriverà i suoi impianti come “viti da carrozziere” ma all’inizio il riferimento, letteralmente, era la vite da legno e posso ben dirlo io che, quindicenne, quelle viti gli compravo alla ferramenta, secondo le sue indicazioni, e che duplicavo in cera mediante stampini di alginato che andavano rifatti ogni volta. Erano queste viti in cera che andavano al fonditore per la fusione a “cera persa”).   Così scriveva, con parole assolutamente profetiche, nel 1964: "Affascinato dal problema degli impianti, spronato dai successi di Cherchève che considero idealmente il mio maestro, ho voluto inoltrarmi anch'io nel promettente campo dell'implantologia, coll'intendimento di apportare il mio modesto contributo ad una causa che non mancherà certo in un futuro molto prossimo di annoverare tra i suoi proseliti, se non la totalità, almeno la grande maggioranza degli odontoiatri di tutto il mondo. Non ho la pretesa di aver ideato alcunché di nuovo; credo solo d'essere riuscito a perfezionare un nuovo tipo di vite endossea, quella autofilettante già tentata da altri e recentemente anche da Gola. Vagliando i pregi e i difetti degli altri metodi d’impianto, mi è sembrato che potesse essere studiata una metodica più semplice e pratica che valesse ad incoraggiare l'impiego dell'implantologia endossea." 

Ma Pasqualini, l’amico di tutta una vita, ce ne restituisce le giuste proporzioni in un suo scritto del ’99: ” Basta osservare l'impianto presentato da Tramonte nel 1964  per rendersi conto che è molto diverso da qualsiasi altra "vite", proposta in precedenza. (fig.1)"

Ma, nonostante l'entusiasmo, le difficoltà iniziali erano spaventose. 

I primi due casi di protesi fissa totale superiore, su sei impianti autofilettanti in Cr-Co-Mo del Ø di 3mm e del passo di 1mm (figg.2e3), furono un disastro che mio padre racconta così:"Furono due clamorosi insuccessi: entro il susseguente mese di maggio, avevo dovuto rimuovere i due impianti. Cercai di capire il motivo della mancata tenuta delle viti, e mi resi conto che non erano assolutamente adeguate a sopportare il peso della masticazione."

E così cominciò studiando filettature e passi, proporzioni tra nocciolo e spira, lunghezze e diametri, considerando la simiglianza tra il lavoro compiuto da una vite nel legno e quello compiuto da una vite nell'osso: il diametro della spira si allargò, quello del nocciolo si ridusse. Il passo aumentò sino a garantire la perfetta vascolarizzazione della porzione d’osso tra le spire e ciò che sino ad allora si era tentato di realizzare, senza davvero riuscirci, prese corpo, si definì, si razionalizzò per lo meno da un punto di vista inizialmente meccanico ma che ne era il presupposto iniziale: il carico immediato. Il carico immediato era qualcosa di vago ed impreciso, casuale, realizzato solo per l’emergere dei monconi implantari di allora dalla mucosa, più un disturbo che un vantaggio portando spesso e volentieri alla mobilizzazione dell’impianto. Fu proprio Tramonte a considerarlo desiderabile, uno scopo da raggiungere, l’ambizione principale del suo sforzo ideativo, concepire cioè un impianto che si potesse davvero permettere ciò che in realtà non si poteva evitare: il carico immediato.

Sono ancora i ricordi di Pasqualini: ”Tramonte aveva prima usato viti fuse in cromocobalto  (figg. 2 e 3), snellendone il profilo ed affilandone le spire in modo che fossero più taglienti di quelle che i fratelli Strock avevano sperimentato vent'anni prima  e che Gola aveva riproposto nel 1959. Tramonte fu mio compagno di scuola e amico da sempre. Fui quindi subito informato delle interessanti possibilità delle sue viti in titanio, con cui egli eseguí proprio nel mio studio, tre impianti dimostrativi su due miei pazienti. Avevo già ultimato da tre anni il mio lavoro sui cani, che mi aveva dimostrato che gli impianti scheletrati in materiale biocompatibile (anche provvisti di corti perni affioranti) venivano perfettamente osteointegrati come gli impianti completamente sommersi e provvisti di filettatura interna. Ma poiché essi richiedevano che l’avvitamento del moncone protesico avvenisse dopo 6 mesi di attesa fui molto interessato alle sue viti, infisse nell'osso direttamente attraverso la mucosa che invece risultavano immediatamente stabili. In confronto ai miei impianti a due tempi" i vantaggi di quelle viti "da carrozzeria", come lui le chiamava scherzosamente, sembravano enormi. Provviste di un solido moncone protesico, che proseguiva in un robusto nucleo fornito di spire elicoidali, cilindriche e taglienti, poteva essere subito protesizzato senza necessità di attendere il completamento dell'osteogenesi riparativa del suo tunnel d’inserimento. L'idea di Tramonte era, infatti, quella di forzarne la tenuta, autofilettandolo in tunnels ossei di diametro ridotto con alterni movimenti di va e vieni trasmessi da una leva". Per crearne la strada si serviva di una prima fresa a rosetta che attraversando la mucosa, proseguiva nell’osso fino alla profondità prevista, seguita da una "rosetta" più grossa, che pur non creando grande spazio alle viti ne permetteva il successivo affondamento”.

Benché possa oggi apparire incredibile, a quel tempo papà scriveva:"Con il mio metodo d'impianto non è assolutamente necessario provvedere ad alcuna protezione delle viti né ad alcun collegamento delle stesse mediante accorgimenti del tipo barra o travata di contenzione: allorché le viti sono infibulate, il paziente potrà tranquillamente procedere alla masticazione con le stesse senza tema che esse possano mobilizzarsi sino al completamento della protesi. Questa naturalmente dovrà essere terminata entro un lasso di tempo ragionevole, che si aggirerà in genere tra i 5 e i 12 giorni, non essendo affatto necessario un tempo di lavorazione più lungo. E' logico tuttavia che il paziente dovrà usare una certa cautela ed un minimo discernimento nella scelta dei cibi, evitando provvisoriamente quelli che risultassero troppo impegnativi per la masticazione."

Ma bisogna pensare che era un mondo totalmente diverso dal nostro e che i suoi pazienti di allora, cosi come quelli di tutti gli altri implantologi, erano certamente i casi più favorevoli e sicuri.

Mancava la comprensione dei meccanismi della fisiologia ossea, troppo sconosciuti, e che causarono gli insuccessi da cui furono gravati i primi tentativi, ma l'impianto Tramonte, la vite endossea autofilettante Tramonte, aveva già dimostrato le sue eccezionali capacità. Restava da capire come mai a volte crollavano improvvisamente e drammaticamente, restava da capire come inserire più convenientemente questa vite "da osso" in un tessuto poco conosciuto.

Un giorno raccontò all'amico Pierazzini che le viti inserite in primavera cadevano come le foglie in autunno. Era una delle sue esagerazioni a riprova della capacità che aveva di non prendersi troppo sul serio, ma era vero. C'era qualcosa che non andava. Eppure i successi erano strepitosi. Restava da capire l'osso. Questo era assai più difficile per chi si trovava a lavorare fuori dalle università, dalle cliniche, dagli ospedali, dai laboratori, anzi impossibile.  Ma ciò che non gli fu possibile conoscere (come poi fu possibile a Branemark) lo intuì. Intuì che l'osso non doveva essere surriscaldato dai primitivi mezzi di perforazione (frese a rosetta e trapani a corda! E qui mi piace ricordare che tra lo strumentario illustrato nel suo primo testo - L'Impianto Endosseo Razionale - compariva un "Infibulatore per Doriot", il trapano "a corda per l'appunto, e che a proposito delle frese per la preparazione del letto chirurgico, ed apparirà incredibile a quanti non hanno vissuto quegli anni, scriveva testualmente: "FRESE ‑ Vengono usate delle comuni frese a rosetta per manipolo diritto, il cui gambo è stato opportunamente accorciato in varie mi­sure, in proporzione cioè al foro che si desidera praticare e alla vite che si vuole infibulare. Dette frese vengono fornite già debitamente ac­corciate con l'altro strumentario che costituisce il corredo del cofanet­to; in seguito però qualsiasi operatore, sul modello di queste, può age­volmente prepararsi in istudio tutte quelle che potrebbero occorrergli. Le frese a rosetta più comunemente usate sono quelle del n. 4 e,del n. 9. Altri calibri che potessero eventualmente occorrere si prepa­reranno al momento con estrema facilità.).

Intuì che l'osso non doveva essere compresso durante l'inserimento (Pasqualini ce lo racconta così:”Malgrado la straordinaria stabilità iniziale ed il bel suono metallico alla percussione, esse però venivano quasi tutte espulse, dopo un mese di violenti dolori. Chiunque altro avrebbe desistito, tranne Tramonte, che accanto ai molti insuccessi, non sottovalutava anche i pochi casi di assoluta mancanza di sofferenza e di permanente stabilità di qualcuna di quelle sue viti. Dei tre impianti che aveva eseguito nel mio studio, due erano andati incontro ad un clamoroso insuccesso, mentre il terzo, senza alcun dolore post operatorio, e immesso nella medesima emimandibola dove l'impianto contiguo era stato espulso  potè essere utilizzato come elemento di ponte e funzionò per più di vent'anni, fino al decesso della ‑paziente!

Il secondo insuccesso avvenne nel medesimo arco di tempo (un mese) con la violenta espulsione di una vite che era stata subito protesizzata. I dolori erano molto violenti. Le radiografie endoorali segnalavano che attorno ad essa c'era un segmento osseo separato dal tessuto circostante. Esso rimase aderente alla vite espiantata  e dovette esserne svitato. I due frammenti, separati da un disco di carborundum, conservarono l'impronta delle spire. L'istologia confermò che il sequestro era formato da un sottile, disordinato strato fibroso e da osso in degenerazione ialina. Poiché il titanio della vite era un materiale sicuramente biocompatibile, la causa dell'insuccesso della vite fu attribuito ad eccessiva compressione durante il suo inserimento.

Nel tentativo di trovare il difetto, Tramonte continuò ad eseguire impianti gratuiti, finché accerta che i successi si realizzavano solo quando immetteva le viti in tunnels ossei più ampi, ma sufficienti ugualmente a stabilizzarle senza eccessiva pressione. Eliminò quindi le imprecise frese a rosetta, sostituendole con una fresa lanceolata triedrica, seguita da una seconda fresa elicoidale calibrata).

Intuì che tra l'ultima spira coronale e la base del moncone ci voleva uno spazio sgombro, liscio e pulito che rispettasse al massimo i tessuti che dovevano realizzare il sigillo biologico ed anche se non se ne accorse scoprì ciò che più tardi, ma ci vollero alcuni decenni, venne chiamato lo spazio biologico.

Non si rassegnò all’inadeguatezza dei materiali fino ad allora utilizzati per produrre impianti, Cr-Co-Mo e acciaio chirurgico, ed introdusse per primo nella storia dell'implantologia l'uso di un metallo quasi sconosciuto, il TITANIO (merito questo che di per se solo avrebbe dovuto valergli un posto imperituro e garantito in qualunque libro di testo o manuale o atlante d'implantologia ma che a tutt'oggi, ufficialmente, nessuno gli riconosce. A questo proposito Pasqualini scriveva:”Con quella vite il titanio cominciò ad essere usato in chirurgia. E' questo un altro merito di Stefano Tramonte, che con l'introduzione del nuovo materiale facilitò la realizzazione di tutti gli impianti successivi. Deve essere chiarita anche questa priorità, che trent'anni dopo, altri attribuiranno alla scuola svedese!).

Realizzò i primi parallelometri o guide chirurgiche per l'inserimento calcolato degli impianti che chiamò "Apparecchi d'infibulazione" e che descriveva così:"L'APPARECCHIO D'INFIBULAZIONE

Serve ad inserire le viti in posizione di parallelismo fra loro, sia nel mascellare superiore che in quello inferiore, specie nei casi in cui si debba costruire una protesi completa su sottostruttura endossea. E' essenzialmente costituito da una placca basale sulla quale vengono disposte le guide in perfetto parallelismo (fig 4). Nel caso il paziente desiderasse una protesi pro  vvisoria immediata, si costruisce una protesi completa normale e nei punti prestabiliti si inseriscono i tubetti‑guida.

Concepì la rivoluzionaria e sconcertante tecnica di parallelizzazione degli impianti mediante piegatura del moncone sul proprio collo, che il titanio permise e che rese inutili le guide chirurgiche. Concepì per primo la possibilità, ed era il suo l’unico impianto a permetterlo, di sostituire un impianto mobilizzato con altro maggiorato (Ed anche quest'ultima indicazione è una novità impiantoprotesica che il mondo stomatologico deve esclusivamente al Dott. Stefano Tramonte.-Pasqualini 1999). Infine tentò per primo di sfruttare, con un impianto adeguato alla bisogna e progettato appositamente per questo, il carico immediato e ne delineò le prime linee guida, cosa questa che, alla luce dei tempi, appare come assolutamente straordinaria.

Meriti indiscutibili ed incommensurabili se considerati in relazione alle possibilità del tempo, già scarse di per sé, praticamente nulle per un "dentista col pallino dell'implantologia".Meriti che un'implantologia ottusa e ostile , becera e corrotta, scientifica nei modi e nelle tecniche ma profondamente antiscientifica negli atteggiamenti e nei principi, ancora rifiuta ostinatamente di riconoscergli nonostante che, alla fine, anche colui che per primo stigmatizzò il carico immediato come antiscientifico e profondamente sbagliato, e che spese trent'anni della propria vita e capitali incalcolabili per dimostrarlo prima e sostenerlo poi, Branemark e quanti ne sono diventati gli epigoni, ora quello stesso carico immediato rincorra e cerchi affannosamente di realizzare modificando, introducendovi gli elementi tipici del progetto Tramonte, un impianto nato col fine unico di contrastarlo. E' strano davvero: si torna a Tramonte col carico immediato; allargando e distanziando le spire degli impianti; cercando di eliminare la seconda chirurgia prima ed il lembo di accesso poi; inventando la tecnica semisommersa che è poi un mezzo ritorno al monobasico e poi il monofasico a connessione protesica avvitata che ne è un ritorno completo; con l'emergenza liscia; con lo spazio biologico; con la voglia di realizzare protesi miste denti-impianti; si riscopre Tramonte e si utilizzano i principi da lui introdotti o definitivamente sanciti e non lo si nomina neppure. Non una parola. E si è persa un'occasione importante, ancora una volta, non invitando Tramonte alla giornata di consenso sul carico immediato destinata ad aprire i lavori del 1° Congresso internazionale SEI-ICOI dedicato al carico immediato.

Ad ogni modo l'implantologia di prima linea, quella cioè che si combatte in tutti gli studi odontoiatrici privati, non è stata mai, e men che meno lo è ora, così avara. Avare furono invece le istituzioni accademiche, le università. Avare ed ostili. E' ancora lui, mio padre, a raccontarcelo:"Ma l'indifferenza, oserei dire l'ostilità della classe odontoiatrica italiana verso l'implantologia endossea mi lasciava assai perplesso. Una mia comunicazione al V' Congresso Nazionale della Società Ita­liana di Odonto‑Stomatologia e Chirurgia Maxillo‑Facciale, tenutosi a Napoli nel giugno 1962, cadde nel nulla. Una pubblicazione sulla mia metodica, apparsa sul n. 2 del 1963 della « Rassegna Trimestrale di Odontoiatria » diretta dal Prof. Silvio Palazzi, non suscitò né critiche né obiezioni. Eppure nello stesso numero, sotto il titolo: « Qualche precisazione riassuntiva sugli impianti alloplastici», lo stesso Prof. Palazzi così commentava: « In questi ultimi tempi, a proposito degli impianti endo‑ossei, abbiamo avuto per mezzo del Dott. Tramonte un’evoluzione positiva con la proposta di viti particolari, molto diverse da quelle del Dott. Formiggini... Leggendo poi il lavoro del Dott. Tramonte, ci convinciamo sempre più, dai dati geometrici sulla superficie   che sopporta il peso della masticazione, che si tratta di un vero e proprio progresso". Non riuscivo veramente a rendermi conto di tale agnosticismo, non tanto nei confronti del mio metodo quanto per l'implantologia endossea in generale, che ritenevo anch'io di gran lunga più promettente di quella iuxtaossea o sottoperiostale. Volli insistere presentando al VI° Congresso Nazionale della S.I.O.C.M.F_ tenutosi a Milano dal 9 al 13 giugno 1963, un film a colori su un caso d'impianto endosseo superiore totale. Ampi consensi e battimani, ma nulla più. Decisi allora di presentare lo stesso film al IV Seminario Internazionale dell'Accademia Americana per gli Impianti, che si sarebbe tenuto ad Atlantic City dal 10 al 13 ottobre 1963. In data 23 ottobre ricevevo dalla stessa Accademia Americana un attestato così concepito: « In riconoscimento del contributo apportato dal Dott. S. Tramonte al programma scientifico del IV Seminario Internazionale degli Impianti in Odontoiatria ».Il Dott. A. N. Cranin, segretario dell'Accademia stessa, mi scriveva testualmente: «Desidero ringraziarla per il suo ottimo contributo al nostro recente Seminario. La sua presentazione ha reso materialmente possibili gli aspetti didattici del nostro programma. Se vuol essere tanto gentile da farmi avere una descrizione della sua tecnica, sarò lieto di pubblicarla sul prossimo numero del nostro « Giornale degli Impianti ». Fu questo riconoscimento a farmi perseverare negli endossei, ai quali dedicai tutto il mio cuore e tutta la mia mente."

Ma "Nemo propheta in Patria", tanto più in una Patria come l'Italia che da sempre induce alla fuga i suoi uomini migliori. E lui prese a girare il mondo cercando fuori dai confini patrii quei riconoscimenti che in Italia non gli giungevano. Conobbe il successo ovunque. Tra gli anni settanta e ottanta girovagò per il pianeta portando ovunque la sua vite e, più importante, l’implantologia. Centinaia di pazienti portano ancora le sue viti in bocca soprattutto in sudamerica. Sollecitò e promosse lo studio dell'implantologia in molte nazioni, fu insignito d’innumerevoli benemerenze e titoli onorifici senza alcuna sollecitazione. Tenne conferenze e corsi d'implantologia dovunque nel mondo. Impossibile fare il conto dei suoi discepoli, ma la maggior parte di quegli implantologi che oggi contano le 50 60 anche 70 primavere hanno cominciato con un impianto di Tramonte. Scrisse un'infinità di articoli e qualche libro, pochi perché era un impaziente e per scrivere un libro ci vogliono molte qualità che possedeva ma una soprattutto, indispensabile, che gli mancava totalmente: la capacità di gestirsi. Ciò che era impossibile agli altri lo era a lui stesso: come un fiume in piena, un'eruzione vulcanica o un terremoto, era inarrestabile ed incontrollabile. Tutti lo hanno esperimentato, sia gli amici sia i nemici.

Fondò la Rivista Italiana d'Implantologia, la Rivista Europea d'implantologia, l'accademia Italiana degli Impianti. Produsse una quantità incredibile di variazioni e modifiche del suo impianto, delle quali possiamo vedere alcuni esempi (figg 5 e 6), ma alla fine non lo modificò mai. Perché, pensava, era perfetto così. Sono le sue testuali parole:"Ritengo opportuno precisare che le mie viti e lo strumentario attuale sono frutto di dieci anni d’esperienza, durante i quali ha subito cambiamenti più o meno notevoli; e poiché nella sua forma odierna viene da me usato da oltre vent'anni con successo, sono convinto che non sia più passibile di alcun ulteriore perfezionamento.”).

Era una delle sue esagerazioni, ma non tanto strampalata. Al riguardo diceva: " Tutte queste varianti non facevano che complicare le cose, e poiché non presentavano alcuna utilità pratica, sono state da me definitivamente scartate. Qualcuno di questi tipi di impianto a vite è stato però da altri copiato e addirittura brevettato." Era vero, ma non cosi tanto.

Una variante da lui non prevista ma decisamente geniale fu la vite bicorticale di Garbaccio che risolveva alcuni problemi ma che soprattutto introdusse il concetto importante dell'appoggio corticale, da mio padre ingiustamente sottovalutato. Discussero per tutta la vita senza accorgersi di avere ragione entrambi: altra occasione persa per l'implantologia italiana.

Ma ciò che fece di più nella vita fu inserire impianti. Lo dominava un furore appassionato, una via di mezzo tra il senso d'onnipotenza e l'amore per i pazienti. Faceva impianti a chiunque anche solo per il gusto del bel gesto. Ha guadagnato una quantità incredibile di denaro che nessuno ha mai visto, lui compreso. Era una macchina da implantologia: lui stesso calcolava, e questo assai prima di essere fermato dalla malattia, di aver inserito qualcosa come 30.000 impianti. E dopo aver fatto questo calcolò lavorò ancora per anni...

Salagaray, che gli era maggiore di poco, dice: "A quell'epoca credo che fosse quello che più impianti collocava..." Era capace, in un solo giorno, di inserire 40 o 50 impianti. Non gli serviva null'altro che un paziente, le sue viti, quattro chiavi e quelle sue incredibili dita: gli indici e i pollici di entrambe le mani. Quelli di sinistra erano il suo equipaggiamento diagnostico: rx, tac, guida chirurgica e quant'altro gli servisse, e raramente si sbagliavano. Quelle di destra erano il suo apparato d'inserimento, ed ancor più raramente si sbagliavano. Era un congegno così a punto e perfezionato che, negli ultimi anni, con gravi problemi di vista, continuò ad inserire impianti appassionatamente basandosi quasi esclusivamente sulle indicazioni che quelle quattro dita gli fornivano. Corte e tozze, forti e pure così sensibili, curiosamente e leggermente deformate le falangi distali degli indici. 

Naturalmente lui stesso aveva impianti in bocca, ma solo due persone, che io sappia, furono ammesse al grande privilegio di inserire impianti a lui: io, e vi giuro che furono gli impianti più importanti di tutta la mia vita, ed il suo grande amico Ugo Pasqualini. Ma certamente questi furono gl'impianti che si portò nella tomba: le sue viti, inseritegli da suo figlio, e un impianto transcorticale di Pasqualini.

Fu amato da molti e da molti odiato. Non era uomo dalle mezze misure e non concedeva a nessuno di esserlo: o lo si amava o lo si odiava. Per sua sfortuna i potenti lo odiarono, ma fu un odio mai ricambiato come tale e certamente, anche se in modo totalmente candido ed incosciente, provocato.  Per i suoi modi, per la sua violenza, per la sua genialità, per il suo totale e straripante individualismo, e, soprattutto, per quella sua dannata capacità di avere ragione, di non perdersi nell'inconsistente e arrivare direttamente all'essenziale delle cose. Come il suo impianto: semplice, efficace, quasi perfetto. E, nella sua totale ingenuità, si stupiva sinceramente che, avendo ragione, non gliela si riconoscesse. Era una cosa che sfuggiva alla sua comprensione. Se l'avesse capita, le cose sarebbero andate molto diversamente.

Oramai, lo si voglia o no, lo si riconosca o no, Tramonte ha segnato la via che ora tutti cercano di percorrere. Ma se i riconoscimenti stentano ad arrivare è, ancora una volta, riconducibile a Tramonte ed alle sue intemperanze. Quando, agli inizi della sua carriera d'implantologo, dopo aver raccolto i primi incoraggianti risultati, si presentò al suo antico professore per averne appoggio e presentazione all'università, un nome illustre ancora oggi, si senti dire: "Interessante “-amava raccontare mio padre- “ma questo non è l'impianto di Tramonte, è l’impianto di….."- e aggiunse il suo cognome davanti a quello di mio padre che rispose sdegnato “Grazie professore, non importa!" E quella fu la volta in cui fu più tenero. Da allora in poi fu guerra aperta con tutto e con tutti, persone ed istituzioni. Si fece, tra gli accademici e universitari, mortali nemici. Che non poterono sconfiggerlo veramente mai, anche se impedirono al mondo di riconoscerlo. Ma bisogna anche dire che lui non fece nulla per opporvisi concretamente. Anzi. Io stesso fui testimone di quando si presentò al Congresso mondiale di Parigi con una finta comunicazione per poter poi presentare, in diverse lingue, quella preparata in gran segreto, e che poi non tralasciò di pubblicare in parte, in cui cercava di dimostrare, con un paziente lavoro di sovrapposizione, come le lastre di Branemark relative ai controlli dei suoi impianti fossero assolutamente identiche e quindi, ne deduceva concludendo, false perché tutte riproduzioni del primo controllo postintervento. Fu un successo di pubblico che non giovò affatto alle sorti del suo impianto. In qualunque consesso accademico fu accolto, da allora in poi, con sospetto ed il timore, certamente non infondato, che scatenasse situazioni spiacevoli.

Si scontrò con chiunque non fosse dalla sua parte incapace di rendersi conto che, così facendo, il numero di costoro si riduceva sempre di più. E così, precipitando, cadde nell'oblio ed il suo nome fu sepolto dall'ortodossia implantologica accademica. Fu tanto intemperante ed a volte anche ingiusto nell'eloquio da scoraggiare anche quei pochi sinceri sostenitori che lo apprezzavano comunque per la sua onestà, sincerità e disinteresse, oltreché per gli innegabili meriti implantologici.

Poi Branemark, e con lui i suoi discepoli, dilagarono da un punto di vista scientifico e gli impianti Tramonte, sistematicamente osteggiati e calunniati, furono colpiti da ostracismo e bollati di "fibrointegrati" cioè falliti. Questa era la "verità" di Branemark, “scientificamente dimostrata”: il carico immediato era antiscientifico perché produttore di fibrointegrazione quindi d’insuccesso.

Furono tempi duri per lui: all'enorme successo clinico non corrispondeva altrettanto successo accademico. Cadde preda dei suoi peggiori difetti, si chiuse in se stesso e continuò a scavare ostinatamente nel suo solco, senza nulla concedere a nessuno e bloccando lo sviluppo dell'impianto per decenni. Ma la vera sconfitta, quella commerciale, se la procurò ancora una volta da solo quando agli americani dell’Oraltronics, venuti in Italia a proporre anche a lui di comprargli il brevetto e riconoscergli le royalties rispose sprezzante che nessuno gli avrebbe portato via la sua invenzione per lasciargli solo le briciole. Non ostante tutto ciò il Dottor Tramonte faceva paura.

Un giorno, qualcuno s’introdusse in casa sua, ammucchiò sul pavimento tutta la sua opera d'implantologo, lastre, foto, articoli, materiale scientifico, lo cosparse di benzina e gli dette fuoco.  Fu una perdita terribile che non lo fermò. Continuò con quel poco che salvò a scrivere articoli e dare conferenze. Sparse per il mondo centinaia, migliaia di discepoli che usarono la sua vite, i suoi concetti, i suoi principi.  Ancor oggi ci sono migliaia e miglia d’impianti Tramonte in pazienti di tutte le razze e di tutte le nazionalità. Ancor oggi gli impianti Tramonte si utilizzano in molte parti del mondo. Ma non solo. La fine della guerra dei trent'anni sul carico immediato e la sua accettazione come verità scientifica hanno rilanciato il nome di Tramonte in tutto il mondo e ora, forse, si potrà dare a Cesare quel che è di Cesare. Perdonargli le umane debolezze e riconoscergli quei meriti che gli valgono a buon diritto un posto tra i grandi dell'implantologia sarebbe un'opera non solo giusta nei suoi riguardi, non solo nei riguardi delle centinaia di migliaia di persone che come pazienti o come colleghi sono legati all'impianto Tramonte, ma anche e soprattutto per quella stessa implantologia che per crescere davvero deve riconciliarsi coi suoi padri risolvendo una volta per tutte quei conflitti che ne minano la credibilità.

Mi piace concludere con le parole del suo grande amico, grande implantologo anch’egli oltre che uno dei primi ricercatori ed autore di lavori che avrebbero meritato ben altro successo (suo il più importante lavoro esistente sul tessuto perimplantare), Ugo Pasqualini: La vite autofilettante di Tramonte è una tra le più importanti realizzazioni impiantoprotesiche degli anni ‘60, validissima anche attualmente. Tramonte non giunse al perfezionamento della sua tecnica per folgorazione divina. Negli anni che trascorsero da quando (quasi scusandosi!) presentò la sua vite autofilettante ai successivi, sicuri risultati attuali che lo pongono oltre che fra i pionieri anche nella giusta collocazione storica del realizzatore di una fra le più intelligenti, semplici e stabili realizzazioni impiantoprotesiche, dovette sopportare umiliazioni e sarcasmi, senza però mai dubitare che il suo impianto avrebbe trovato la strada del meritato successo.”

Il Dottor Tramonte, da morto, può fare ciò che mai volle o seppe da vivo. Ma, ancora una volta, non può farlo da solo.