La superficialità con la quale si affrontano questi temi ha troppo spesso dei seguiti in campo risarcitorio.
Alcuni anni fa sono nate polemiche circa la richiesta di un esplicito consenso informato per quanto concerne l’utilizzo dell’amalgama. Un tempo, infatti, era evitata per il colore scuro, in seguito sconsigliata per le reazioni che talvolta sono state osservate in alcuni pazienti.

Spesso non è l’estetica della ricostruzione a creare problemi con il pz, ma la scelta del materiale ed il modo in cui è realizzata. 

Nel momento in cui è proposto il piano di cura ed il preventivo di spesa, è sempre bene chiarire tempi e modalità d’esecuzione. Con i nuovi compiti che stanno affiorando a causa dell’applicazione della legge sulla tutela della Privacy, ci troveremo sicuramente davanti un nuovo rapporto con il pz che diviene un soggetto più attivo anche nelle scelte terapeutiche.

Il mantenimento della vitalità o meno di un dente non è stato un problema fino a pochi anni orsono, ricordo che quasi tutti i bloccaggi prevedevano la devitalizzazione dei pilastri, e raramente si richiedeva l’autorizzazione al pz. Oggi le cose sono cambiate radicalmente e per ogni scelta è necessario un preciso consenso. Il contenzioso di regola sorge a distanza di tempo, quando casualmente il pz esegue una radiografia e scopre di aver ricevuto un tipo d’intervento del quale non era a conoscenza.

E’ evidente che nell’eseguire una terapia conservativa è fondamentale osservare le comuni regole igieniche e procedurali, l’uso della diga è consigliato, ma spesso difficile per problemi legati al pz o alla situazione della bocca. 
Trascurare dolosamente di utilizzare un sottofondo isolante o peggio ancora ricoprire una polpa esposta senza ricorrere alla pulpectomia o ad una terapia endodontontica espone l’operatore a gravi conseguenze sia dal punti di vista etico che di responsabilità, riconoscendo l’imperizia come grave manchevolezza. In alcuni casi di grave compromissione della situazione parodontale o igienica del pz è indispensabile annotare sulla cartella clinica, nell’esame obiettivo, la situazione all’atto dell’ingresso del pz nello studio e verificare se nel prosieguo delle sedute siano rispettati e seguiti i suggerimenti e le indicazioni dell’igienista ed eventualmente rimarcare le mancanze. Dopo un fallimento o un cedimento di una ricostruzione è più agevole ricondurre l’avvenimento ad una cattivo comportamento del pz.

Per quanto concerne l’endodonzia, il discorso è notevolmente più complesso: da una parte la frenetica evoluzione delle tecniche ha rivalutato e migliorato i risultati, dall’altra sono cresciute le attese di successo.
Un tempo si cercava di salvare un elemento dentale, e si riferiva di successi auspicati al 75-80%, ora c’è quasi l’obbligo del successo al 100%. Ricordo che per gli atti medici rimane l’obbligo dei mezzi e che solo per i problemi di carattere estetico esiste l’obbligo del risultato. L’utilizzo della diga di gomma, dei nuovi disinfettanti, dei nuovi cementi, del microscopio operatorio, degli strumenti al nikel-titanio etc…, hanno elevato questa branca a livelli straordinari.
Il risultato, la conservazione della radice dentale, ha come caratteristica la possibilità d’utilizzo del pilastro per una protesi che può e deve durare nel tempo. 

Vi porto un esempio, documentato da radiografie, che può essere rappresentativo e riassuntivo di quello che succede nella realtà. Il caso: paziente, femmina di 48 anni, attrice, che riferisce terapia endodontica circa 5 anni prima su 11 con relativa ricostruzione in composito; nel 2000, alla visita presso un nuovo sanitario si evidenziava la presenza di un’incompleta terapia endodontica e di una fistola asessuale vestibolare. Il sanitario eseguiva un ritrattamento che aveva esito positivo, con scomparsa della sintomatologia. Eseguiva una ricostruzione coronale con un perno moncone fuso ed una corona in ceramica. Dopo tre anni, la pz lamentava nuovamente un ascesso a carico dell’11 e si recava presso un altro sanitario a Milano, dove si trovava per lavoro. Eseguita una radiografia era diagnosticata la frattura radicolare a becco di flauto della radice con sfondamento del perno moncone. Era eseguita l’estrazione e in seguito la sostituzione con un impianto osteo-integrato, moncone e corona in ceramica.  La pz ha richiesto i danni ed il rimborso delle nuove spese sostenute al sanitario intervenuto prima. Facendo una considerazione m-l si evidenzia che un dente trattato endodonticamente ha un valore residuo pari alla metà di quello sano, nel caso in oggetto di un incisivo centrale, le tabelle riconoscono 1 punto sull’invalidità permanente, quindi il valore residuo è pari a ½ punto. Il legale nell’atto di citazione richiede danni per oltre 40.000 euro, per le spese sostenute e per il danno biologico a causa della professione della pz.  La causa è attualmente pendente presso il Tribunale di Roma. Lascio al lettore qualunque considerazione…
 

In altri casi il danno più frequentemente riscontrato è la frattura di strumenti all’interno del canale endodontico. Poiché è un’eventualità che solo parzialmente è prevedibile (usura dello strumentario, canali curvi, velocità eccessiva del micro/motore…) secondo me l’importate è avvisare il pz e tentare di rimuoverlo. Troppo spesso vengono sepolti dal cemento endodontico e ricoperti da un’otturazione frettolosa. Esistono tecniche che consentono la rimozione sicura con il microscopio operatorio e l’uso d’aghi ¾ tagliati in modo da agganciare il pezzetto ( cfr. Malentacca).
Il pz può casualmente, per una radiografia eseguita per un dente vicino, scoprire il frammento e se mal consigliato richiedere i danni anche se il dente è asintomatico. Spesso in sede peritale abbiamo riscontrato sia frammenti rotti sia canali incompleti o addirittura perforati, lasciati sotto corone e perni monconi.

La negligenza è sempre condannabile perché presuppone il dolo nel comportamento dell’operatore.

Testo della prolusione del Relatore al secondo “Closed meeting” riservato ai già partecipanti alle edizioni dal 2006 al 2012 del: “Corso pratico di amministrazione e management per l’Odontoiatra”.

Dentista, yes You can: lavorare e guadagnare mentre altri chiudono

Parole chiave: domanda; pletora; PDR; ISTAT; perdenti; scontento; vincenti; profitto; innovazione; tariffe; amministrazione.

Riassunto: la “crisi” non riguarda tutti i dentisti, colpisce i professionisti obsoleti, incompleti o con un atteggiamento utilitarista verso l’attività. I pazienti da loro “persi” stanno cercando nuovi dentisti, e questa migrazione sta portando più occasioni di lavoro in molti studi, quelli con i titolari che investono in aggiornamento e capaci di innovare le procedure operative e le modalità di relazione con la clientela. I dentisti in crescita hanno però di fronte gravi problemi di costi, monetari e non monetari, che non tutti sanno affrontare con successo. Per risolvere i problemi si deve partire da una esatta conoscenza della propria realtà professionale ed economica, per avere la quale il dentista si deve dedicare in modo personale, continuo e approfondito all’analisi dei processi operativi e all’amministrazione dell’attività. Il tempo che serve per queste operazioni, lo si può recuperare cominciando a “tagliare” prestazioni e pazienti che non portano guadagni né altro allo studio, che di solito sono più di quanto si possa immaginare.

1. Lo scenario economico

La “forza economica” dei dentisti risiede nell’irriducibilità della domanda di prestazioni da parte del pubblico: non rimarranno mai senza lavoro (e in un Paese con più di sessanta milioni di abitanti, l’Italia, c’è da attendersi che questo sia anche abbondante). Infatti, quando mancano i soldi il consumatore può decidere di rinunciare per sempre a certi beni, ad esempio l’automobile perché può spostarsi in altro modo. Può anche rinunciare a fare una causa o a pagare le tasse, lasciando senza incarichi avvocati e commercialisti. Può convivere con l’ipertensione o il diabete senza sapere di soffrirne, mancando così di rivolgersi al medico, oppure, se lo sa, decidere di autocurarsi. Non potrà mai però rinunciare alle cure del dentista, ma solo rinviarle nel tempo: prima o poi ci dovrà andare perché l’autoterapia non è praticabile. La sua decisione di accedere a cure dentistiche riguarderà quindi la scelta del “quando” e del “dove” (in quale studio), mai fra “cure si ̶ cure no”.

Molti pensano che ci sono difficoltà perché “la gente è senza soldi” e “ci sono troppi dentisti” (la cosiddetta “Pletora”). E’ vero che la riduzione di potere di acquisto portata dalla crisi, aumenterà il numero delle persone con una sfasatura fra necessità terapeutiche e possibilità di spendere, ma per i dentisti queste situazioni non sono novità, perché hanno da sempre affrontato le richieste dei pazienti modulando le proposte e gestendo pagamenti dilazionati. E’ anche vero che non tutti sono “senza soldi” e che, in ogni caso, non si potrà risolvere questa situazione abbassando i prezzi senza prima sapere quanto costa realmente eseguire le prestazioni, perché qualora si lavorasse in perdita il fallimento sarebbe assicurato.

Ritengo che si possa guardare alla “Pletora” in modo nuovo. I dati Istat fanno vedere che nelle Regioni dove ci sono più dentisti, è più alto il numero dei cittadini che accedono alle cure e più elevata è la loro spesa media a livello di nucleo familiare e quindi anche la complessiva. Il contrario accade invece nelle Regioni dove per ogni dentista c’è un più alto numero di residenti. La concentrazione di dentisti in una zona, a mio avviso, è il miglior sistema per diffondere di più l’Odontoiatria fra la popolazione, per aumentare l’accesso e la parte di reddito devoluta alle cure. Il motivo è facilmente comprensibile, ed è l’unico caso in cui si può parlare in senso proprio di marketing odontoiatrico, e precisamente in riferimento alla distribuzione del servizio (uno dei quattro elementi del marketing-mix). Un servizio si acquista di più quando è distribuito capillarmente. La gente si reca più facilmente dal dentista se lo trova sotto casa. Ho infine motivo di pensare, a seguito di numerose osservazioni che ho fatto negli anni, che una forte concorrenza fra dentisti spinge alcuni di loro a competere sulla qualità della cura e del rapporto, cosa che innalza il livello medio del servizio offerto in una certa zona, a beneficio della collettività.

Il vero rischio per i dentisti di un Paese è la “fuga dei capitali”, cioè un massiccio ricorso della popolazione a professionisti di altre nazioni, magari agevolata dalla maggiore facilità di comunicare (Internet) e di spostarsi (voli low-cost). Rischio che appare più temuto che reale, dal momento che, tanto per esemplificare, i dentisti di Croazia, Romania, Slovenia e Ungheria, sommati dovrebbero essere circa 24000 (il condizionale è d’obbligo, dal momento che non ho trovato dati più aggiornati di questi, che sono del 2008, fonte CED-Council of European Dentists) e servono una popolazione complessiva di circa quarantasei milioni di abitanti. Hanno dunque un PDR (Population to Dentist Ratio) vicino a quello considerato ottimale dall’OMS, cioè 2000. Quale capacità produttiva libera potrà mai rimanere loro per curare, oltre ai connazionali, non solo gli Italiani ma anche i cittadini di quei paesi europei pure soggetti al fenomeno del “turismo odontoiatrico”? Inoltre, il differenziale sulle tariffe, al momento a loro favore, con ogni probabilità tenderà nel tempo ad essere meno pronunciato e il fenomeno già si coglie osservando su Internet i loro tariffari.

A dispetto dell’ottimistica visione appena delineata, su vari mezzi di informazione italiani, da tempo e particolarmente nelle ultime settimane, si scrive di una tendenza ad un generalizzato “calo” di pubblico negli studi, e naturalmente dell’incasso. Personalmente ho dei dubbi sulla piena veridicità di queste notizie. Le cose, almeno fino al 2011, sono andate diversamente. La spesa delle famiglie per il dentista, secondo l’Istat, ha un andamento “altalenante”. Pubblico una tabella con la spesa mensile media per famiglia (quelle in cui almeno un membro ha sostenuto la spesa nel mese) e i totali annuali. Il livello della spesa totale risente del numero di famiglie che ricorre effettivamente alle cure (rectius che sostiene la spesa) e del livello dei prezzi praticati dai dentisti. Come spesa complessiva, il 2006 è stato l’anno più “basso” dal 2001 (molto più basso! E la “crisi” non era iniziata), seguito da un 2007 record. L’osservazione di questi dati rinforza l’idea, espressa prima, che i pazienti possono solo rinviare le cure, ma non rinunciare: in sintesi, a uno o più periodi “bassi” segue per forza un periodo “alto”.

2. Tipologie di “dentisti in crisi”

Da queste premesse, unendovi le osservazioni di chi come me è “sul campo”, e in particolare del fatto che ci sono studi, e in base a mie osservazioni dirette nemmeno pochi, che vedono aumentare i loro clienti e gli incassi, si dovrebbe concludere che non è realistico parlare di crisi generalizzata, cioè per tutti i dentisti: solo una parte, in modo più o meno importante, è in crisi. Di questa parte, al fine di comprendere meglio le cause della situazione e le possibili reazioni, si possono, a mio modo di vedere, distinguere tre tipologie di “dentista in crisi”. Una, che chiamerò gli “Obsoleti”, è quella cui difetta la base per riuscire a sopravvivere in un ambiente socio-economico turbolento e ultra-competitivo come l’attuale: la capacità di apprendere continuamente cose nuove. Penso in particolare all’informatica e allo sviluppo della tecnologia. Questi dentisti dovrebbero trovare la forza di rimettersi a studiare, contrastando quello che si può definire analfabetismo di ritorno. Altrimenti, hanno pochissime o nulle speranze di riprendersi.

Una seconda tipologia, che chiamerò gli “Incompleti”, è lacunosa nella gestione delle operazioni cliniche, o in quella organizzativa, relazionale o nell’amministrazione. Gli errori si pagano sempre cari quando c’è tanta concorrenza, e recuperarli costa grandi sforzi e molto tempo, cosa comunque fattibile se non si è troppo in là con gli anni.

La terza tipologia, che chiamerò gli “Utilitaristi”, è quella che non ha sacrificato tempo e guadagni all’indispensabile aggiornamento clinico, tecnologico, strutturale, relazionale e amministrativo, preferendo devolvere quelle risorse a destinazioni private. Ha perciò via via perduto attrattività nei confronti del suo pubblico, per assenza di innovazione. Per rifarsi, dovrebbe investire intensivamente nei prossimi anni, purché abbia conservato sufficienti mezzi per questo scopo. Di quest’ultima categoria c’è una particolare variante, quella che non ha capito per tempo che l’epopea del “nero” è sepolta, e si ritrova ad avere un’attività che magari fa ancora vivere il suo titolare ma che non può, a causa della mancanza di fondi alla luce del sole, investire per il suo sviluppo. Inoltre potrebbe patire le conseguenze dell’aura di discredito che oggi pare circondi chi è “in odore” di evasione, oltre a quelle collegate ad eventuali, ma sempre più probabili, controlli fiscali.

Le tre tipologie hanno qualcosa in comune: non si sono accorte per tempo dell’emergere dei cambiamenti nella professione, nella società e nella fiscalità. In sintesi, pagano la mancanza di una visione anticipatrice, che non è un dono del Cielo, ma il frutto del dedicare tempo ad osservare ciò che accade e a sviluppare compiuti pensieri, della voglia di mettersi in discussione e della continua applicazione nella ricerca di soluzioni.

Parte degli studi di queste tre “tipologie” non ce la faranno a reggere le difficoltà dell’economia e, plausibilmente a medio termine, chiuderanno i battenti “liberando” pazienti per i colleghi (un dato, tutto da interpretare, sul quale iniziare a riflettere è la riduzione di oltre 4000 utenze di telefonia fissa dal novembre 2011 a maggio 2013, rilevabile dalle Pagine Gialle, categoria “Dentisti medici chirurghi”). Altra cosa in comune, potrebbe essere la disponibilità del tempo lasciato “vuoto” dal deflusso di pazienti: grande fortuna nei momenti difficili, perché può essere usato per aggiornarsi, pensare e sperimentare soluzioni.

3. Quali studi stanno crescendo

Intanto, da questi “dentisti in crisi” stanno, e non da oggi, defluendo pazienti che cercano un’offerta migliore. La prova che ci sia una non trascurabile quantità di pazienti che sta cercando nuove risposte, la si può trovare nel rapido successo di studi di recente apertura, anche organizzati in “reti”, che hanno sfruttato la liberalizzazione della pubblicità sanitaria per caratterizzarsi in senso molto commerciale, che chiamerò “Innovatori” (e in quanto tali, forse non ancora del tutto coscienti dei rischi connessi con queste nuove modalità di operare). Il fenomeno si vede meglio nelle grandi città: chi le vive o le visita avrà certamente notato dei negozi che sono diventati studi dentistici e tanta pubblicità il cui messaggio, nella maggior parte dei casi, è quello del prezzo basso e della “visita gratis” (a proposito, si sa che ci sono limitazioni fiscali alla deducibilità delle spese connesse con queste prestazioni gratuite?). Si può dire che queste nuove modalità di esercitare e comunicare la professione, accettabili o criticabili che siano, sono comunque riuscite a fare emergere una domanda latente che, evidentemente, aspirava a “trovare un altro dentista” (lo si potrebbe chiamare scontento odontoiatrico, a mio avviso un sentimento piuttosto diffuso), che si è manifestata in forze quando qualcuno gli ha spianato la strada, a colpi di marketing (rectius di pubblicità), per farla sedere sulla poltrona del “preventivo” (e magari del connesso finanziamento).

Sta andando bene anche agli studi monoprofessionali e associati tradizionali più qualificati e organizzati, che sono tali perché i loro titolari hanno da tempo investito nell’aggiornamento culturale, tecnologico, strutturale e amministrativo (li chiamerò per questo gli “Investitori”). L’impegno di questi professionisti si è tradotto in maggiore autorevolezza e credibilità nel proporre prestazioni nel modo, nel tempo e al prezzo giusto, e in un’operatività a basso tasso di errori. Sono per questo riusciti a costruire fiducia e buona reputazione, con le quali si è attivato un “passa-parola” efficace e capace di selezionare la clientela migliore, facendo leva sul bisogno del pubblico di migliori risposte da parte degli Odontoiatri, lo scontento, sopra evidenziato. Questo ovviamente a scapito degli studi “perdenti”.

4. I problemi da affrontare

Il primo è forse quello più percepito, e a quanto vedo nei dati dei miei clienti particolarmente negli studi di più grande dimensione: un margine di profitto dell’attività che, quando lasciato a se stesso, tende ad appiattirsi sullo zero. Il problema ha cause oggettive, identificabili nei costi estremi, fra cui la tassazione, che oggi caratterizzano sia l’attività del dentista, molto complessa e di grande responsabilità, sia, come per tutti, la sua vita privata. Non sempre i dentisti riescono a “scaricare” completamente sui prezzi delle loro prestazioni questi costi, e da qui la proliferazione di prestazioni a margine nullo o negativo che si rilevano in quasi tutti gli studi. Il guaio è: se manca profitto da poter reinvestire nell’attività, l’organizzazione si deteriora, l’aggiornamento rallenta, la tecnologia non si può rinnovare, il titolare si indebita. In sintesi la crescita si ferma e l’attività si contrae in una spirale senza fine, fino a rischiare di entrare nel novero dei “perdenti”. Se, d’altro canto, mancano i mezzi per sostenere il tenore di vita che si desidera, si creano conseguenze che possono portare ad esiti simili per altre vie. Forse, è proprio la ricerca di un giusto equilibrio fra queste due esigenze, cioè conciliare la destinazione delle risorse disponibili fra l’attività e il “privato”, la scelta gestionale più difficile. Il problema dei costi eccessivi dunque è grosso, ma è quello che, per fortuna, si può affrontare con più mezzi e soprattutto con buone probabilità di risolvere. E su questo tornerò oltre.

Ci sono invece altri problemi, di ben più complessa e incerta gestione, capaci, a mio avviso, di fare anche più danni del basso guadagno. Uno è la difficile relazione con una parte del pubblico, in tendenziale crescita, nevrotica ed emotivamente insondabile, con il conseguente emergere di danni potenziali astrattamente infiniti (il paziente stalker), per i quali non esiste assicurazione capace di rispondere. L’altro, l’inaffidabilità di un “fattore umano”, collaboratori e dipendenti, in troppi casi più interessato a sapere come passerà la serata che a contribuire con energia e creatività al miglior andamento delle operazioni di studio. Fenomeno che, in un’attività labour intensive e a bassa produttività com’è lo studio dentistico, costituisce un freno alla crescita, se non un muro invalicabile, ed è causa di inefficienza economica cioè ancora più costi.

5. Trovare soluzioni

Gli ultimi due problemi descritti sono pressoché irrisolvibili in modo diretto da parte del professionista, conviene perciò lavorare sul primo, il basso o nullo profitto. Qualora si ottenga un giusto guadagno, che a mio avviso non dovrebbe mai scendere sotto il 50-60% del ricavo (la somma dei prezzi delle prestazioni eseguite), non solo si remunerano tutti i costi, che vanno considerati inclusivi di uno stipendio per il titolare, della sua contribuzione e tassazione, ma si creano riserve di utile, che si trasformano sempre in capacità di investire senza remore e in maggiore sicurezza nei comportamenti. Dunque più competitività, e arrivano i pazienti, e più scioltezza nel chiedere le giuste parcelle, e si fanno i guadagni. Avendo profitto, ci si potrà anche permettere di dedicare risorse per intercettare il paziente rischioso (e anche quello che non paga), evitando di iniziare la relazione, e di licenziare il collaboratore, o magari il socio, fannullone, distruttore o semplicemente antipatico.

Come fare? Certamente, chi non rimarrà attivo nella ricerca di soluzioni andrà fuorigioco. E’ invece del tutto plausibile pensare che le “mosse” efficaci possano prendere forma a seguito di un investimento di tempo, purché non episodico, nell’analisi dei processi operativi. In primo luogo quelli che riguardano l’avviamento e la manutenzione del rapporto con un paziente, analisi da farsi alla luce di un onesto giudizio sui propri punti di forza e di debolezza professionali, su ciò che si sa e si vuole fare e su ciò che invece non si sa. Lo scopo è arrivare a produrre solo prestazioni eccellenti, cioè pianificate e “sotto controllo” in tutte le loro fasi. Altro tempo va dedicato al controllo economico continuo, nelle sue parti monetarie, economiche e fiscali, dotandosi di strumenti informatici adatti, valida formazione e consulenza di prim’ordine: la “sprovvedutezza” in questo aspetto garantirà la dispersione dei propri sforzi e l’atterraggio nel campo dei “perdenti”. Questo miglioramento amministrativo, infine, sarà anche un valido “scudo” nelle eventuali attività ispettive degli organi tributari.

Da questo investimento di tempo scaturirà una nuova consapevolezza: delle proprie capacità, delle esigenze formative e tecnologiche su cui spendere, del proprio valore. E, prevedibilmente, dei propri limiti: si dovrebbe evitare di assumere incarichi che non si è certi di saper portare a termine con pieno successo, come non si dovrebbe accettare di lavorare quando una perdita si profila all’orizzonte. L’esito di questo percorso, che non è detto debba essere lungo e nemmeno tanto difficile, dovrebbe produrre come minimo due utili risultati: uno è la maggior sicurezza nel sostenere tariffe adeguate all’odontoiatria evoluta che si tende generalmente oggi a praticare (le basse tariffe, infatti, si sposano con un’Odontoiatria di livello più modesto, ma per rendere, oggi come un tempo, si dovrebbero anche accompagnare a un bassissimo livello di costi fissi e tassazione, condizioni ora introvabili). L’altro è la più facile produzione di valide idee per innovare costantemente il proprio agire, cosa indispensabile perché mai come ora chi si ferma è perduto.

6. Trovare il tempo per risolvere i problemi

Per molti dentisti, il problema è proprio trovare questo tempo, si è spesso convinti che convenga fare più prestazioni che si può, piuttosto che progettare e pianificare. L’esperienza di otto anni del “Corso pratico”, concretizzata nei dati che i partecipanti raccolgono ed elaborano con i software ricevuti, ha evidenziato in molti casi che la maggior parte delle prestazioni eseguite in uno studio pluribranca rende poco o nulla, che tantissime di queste fanno perdere e “rubano” margine alle prestazioni più redditizie, che il profitto annuale è dato dal 20% circa dei pazienti, che se il titolare non ficca il naso tutti i giorni nei conti delle entrate e delle uscite, e sapendo bene come fare, perde i soldi o glieli portano via, che se non si pianifica tutti i giorni la fiscalità tanto denaro viene speso in tasse anziché per la crescita e il futuro. Studi con queste caratteristiche, producono inevitabilmente, oltre al titolare, pazienti scontenti a causa di rapporti frettolosi perché bisogna correre, e magari si perdono informazioni preziose per la cura e per il denaro, di cattiva relazione perché sentendo di dare più di quello che si riceve non ci si concede del tutto, e il cliente si secca, di prestazioni povere perché si deve risparmiare, e il paziente è insoddisfatto (s’arrabbia, ma è difficile che ve lo dica). Se non si spezza la catena dello scontento, prima o poi si precipita fra i “perdenti”, magari accorgendosene quando è tardi.

Per trovare questo tempo dunque, servono informazioni precise che consentano di scoprire quella parte del lavoro che crea perdite, rappresentata da quei pazienti i quali, oltre al danno economico, non portano null’altro allo studio, e dalle prestazioni in perdita sistematica, rilevabili in quasi tutti gli studi. I primi vanno eliminati, e possibilmente in via preventiva, alle seconde vanno subito aumentati i prezzi. Questa attività di selezione, unita al continuo e preciso controllo sui flussi finanziari e ad una efficace pianificazione del risparmio fiscale, possibile in gran parte degli studi, consentirà immediatamente di guadagnare di più e lavorare meglio e, nel medio periodo, di aumentare la competitività rispetto ai colleghi e la credibilità verso i pazienti, e con quest’ultima sarà sempre più facile sostenere prezzi remunerativi per le prestazioni e farseli pagare.

Mi auguro di aver dato, con questa lunga prolusione, la reale portata della proposta che in otto anni di lavoro si è concretizzata nelle sette edizioni del “Corso pratico di amministrazione e management” e nei suoi unici strumenti software. Ringrazio per la vostra fiducia, per il vostro impegno e per l’attenzione.

 
Prima parte: alto o basso, a fine anno nulla cambia!

Il titolo di questo articolo, chiaro nel suo argomento, richiama poi la celeberrima frase del Don Abbondio manzoniano per il seguente motivo: davvero troppe informazioni di insufficiente qualità sono state divulgate, nel mondo odontoiatrico, sul concetto di “costo orario”.

Questa dezinformatsiya può avere conseguenze. Si pensi infatti al malcapitato dentista che, sulla base di qualcuna delle più fantasiose teorie che “girano” per la rete, decida un prezzo o un investimento sulla base di informazioni distorte (così si definiscono, nella teoria dei costi aziendali, le misure erronee), e in esito a detta decisione ottenga risultati insoddisfacenti. Avrà così, il nostro dentista, oltre al problema del cattivo risultato anche quello di non poter capire perché, dove e come ha sbagliato. Almeno finché non capirà davvero il significato profondo di ciò che, vox populi, viene chiamato “costo orario”.

A parziale discolpa dei divulgatori delle informazioni di cui si dice, almeno quelle che ho potuto finora reperire su varie pubblicazioni a stampa e su Internet, va detto che nessuno di questi è un vero tecnico aziendale: o si tratta di dentisti che, pur volenterosamente e meritoriamente, si sono applicati su questioni che però non fanno parte della loro cultura e formazione. O si tratta di soggetti che una laurea specifica in economia l’hanno vista con il binocolo, e pure del tutto privi di qualsivoglia laurea (ripeto, almeno per gli scritti che ho finora potuto consultare). Insomma, in buona parte esercizi di creatività, magari ben scritti, ma non sostenuti da vera conoscenza della materia e talvolta un po’ fantasiosi. Ad esempio si nota, distorcendo la corretta terminologia e significato, il confondere i costi “indiretti” con i costi fissi e quelli “diretti” con i variabili (ben può essere infatti un costo fisso del tutto “diretto” e un variabile tutto “indiretto” e, se analizzo lo studio nella sua interezza, TUTTI i costi saranno “diretti”!). Oppure l’associare per via aritmetica un costo “orario” a un oggetto fisico e inerte, la poltrona, che nulla ha a che fare con l’immaterialità e il dinamismo del tempo. Più “colpa” di loro se si troverà male avrà, però, quel dentista che si è “bevuto” informazioni senza accertarsi della qualità e della purezza della loro fonte.

Facciamo chiarezza.

La prima cosa che in tutte le analisi dei costi si deve tassativamente fare, è quella di capire perché la si sta facendo. Quale obiettivo, cioè, la stessa analisi deve raggiungere. Occorre quindi chiedersi: a cosa mi deve servire questo “costo orario” che desidero calcolare? Occorre premettere che se uno si accontenta di avere un’idea purchessia di questo “costo orario”, se si soddisfa di quanto ha ottenuto sperimentando da solo o con l’aiuto di quelle approssimative affermazioni di cui si è detto, va benissimo. Ognuno ha il diritto di osservare le sue cose dai punti di vista che preferisce, anche se imprecisi o perfino sbagliati. Ma se si vuole invece pervenire a giudizi oggettivi di un andamento economico, non si può giocare di fantasia.

Nei miei oltre trent’anni di consulenze e applicazioni, di raccolta dati e di statistiche, di programmazione di software, di relazioni a corsi, tutte cose fatte con e per i dentisti, ho concluso che ciò che si chiama comunemente “costo orario”, se si vuole rimanere nell’oggettività dei numeri e dei concetti aziendali, funziona al solo scopo di poter fare una misura attendibile della giusta quantità di costi fissi da assegnare ad ogni singola seduta, rectius al paziente che ha avuto quella seduta (sul “no” al coinvolgimento dei costi variabili nel conteggio c’è oggi, per fortuna, accordo fra i vari autori). Assegnazione che si fa, appunto, in funzione del tempo dedicato alla seduta proporzionato al tempo totale lavorato. Altro non si può fare, e se lo si fa, si deve essere coscienti che si sta dando il nome di “costo orario” a qualcosa che non lo è, che ha altri significati, che serve per altre ipotesi, pur anche sensate e utili, ma si è usciti dal campo della contabilità dei costi (c.d. “analitica” o cost analysis), che è solida disciplina accademica (di solito appresa all’interno dell’insegnamento di “metodologie e determinazioni quantitative di azienda”, esame che, mi si consenta un personale ricordo, al tempo dei miei studi universitari a Ca’Foscari mi fruttò un trenta e lode).

Pensare che il “costo orario” possa quantificare una “perdita” a seguito di un salto appuntamento, snatura il concetto stesso, sono come detto altre libere interpretazioni dei fatti, pur rispettabili ma non è analisi dei costi. Sostenere, come si legge nelle più ballerine delle teorie di cui si è detto, che “se si lavora di più si abbassa il costo orario e meno vi costerà lo studio”, è una bestialità. Infatti, come si può sostenere questo, quando il nostro “costo orario” riguarda i (soli) costi fissi? Se sono “fissi”, appunto, cioè li devi sostenere anche se non lavori, puoi lavorare zero o venti ore al giorno, ma sempre quei costi, proprio perché fissi, dovrai sostenere! Un semplice schema Excel (conto economico per scopo didattico ipotizzando assenza di costi variabili) potrà aiutare:

Lavorare più o meno ore, può fare variare i ricavi e per questa via, comunque al netto dei costi variabili, il rendimento economico dello studio, ma non certo abbassare o aumentare i costi fissi! Una variazione del “costo orario”, sia verso l’alto che verso il basso, provoca solamente una diversa distribuzione dei costi fissi sulle prestazioni eseguite (rectius sui pazienti trattati), ma non impatta per nulla sui costi totali dello studio.

Tutto sull’uso del “costo orario”, e degli altri costi dello studio dentistico a questo link

Per i risvolti fiscali per il professionista e l’impresa, a questo link

* Dottore commercialista. Consulente e formatore per la gestione dello studio odontoiatrico

Riassunto delle puntate precedenti

Nella prima puntata, fatta un po’ di luce sulle idee non proprio precise che ancora circolano nel mondo dei dentisti, ho sostenuto che l’unico valido concetto di “costo orario”, se si vuole stare dentro al perimetro della contabilità analitico-aziendale, è quello che serve per distribuire sulle varie prestazioni (già) eseguite la massa dei costi fissi sostenuti. Concetti diversi da questo, sono da considerarsi, seppure anche di utilità, relativi ad altre esigenze informative, non più parte della contabilità dei costi. Una tabellina mostrava la formula generalizzata del “costo orario”, ottenuto dividendo i costi fissi per il tempo. Soprattutto, si è mostrato che un “costo orario” più alto o più basso nulla incide sul risultato economico finale dello studio. In questa nuova puntata, si dirà di quale “misura del tempo” si deve disporre per conoscere il “costo orario” del dentista!

 
Si fa presto a dire “orario”. Ma quale orario?

Come anticipato nella prima puntata, il “costo orario” si ottiene con una divisione: costi diviso tempo. Niente di complicato, dunque. Ma il lettore giustamente vorrà anche sapere di quali costi, e per questo dovrà pazientare fino ad una successiva puntata di questa serie, e quale tempo. E di questo dirò qui e ora.

Come prima considerazione, si sappia che nel calcolo del costo “orario”, ma guarda, devono entrare appunto delle ore. Non delle giornate, ne come detto nella prima puntata, oggetti che con il tempo nulla hanno a che fare, vedi le poltrone. E già arrivare a digerire questa idea consente di ritenersi molto ben avviati sulla strada del corretto conteggio del “nostro” parametro per la distribuzione di giuste quote di costi fissi sui pazienti (se saranno poi veramente “fissi”, lo saprà chi continuerà a seguire le prossime puntate). Quali ore dunque? E una volta individuate, come le si deve misurare?

 
Dai minuti alle ore, il tempo produttivo del dentista

Una mia datatissima (1992) ma sempre valida e attuale diapositiva che utilizzo nei miei corsi, potrà aiutare a capire la realtà del tempo produttivo del dentista, anzi, dei tanti tempi che caratterizzano la sua attività, fra i quali ben bisognerà scegliere quello che dovrà servire per conoscere il “costo orario” con la semplice formula di calcolo di cui già si è detto. Eccola:

Il tempo che serve per il calcolo del “costo orario” è, ovviamente, un tempo economico, non clinico. Precisamente, va individuato come quel tempo che lo studio dedica ad un singolo paziente trattato conteggiato come il tempo, e per motivi di “scala” e di praticità si tratterà di conteggiare dei minuti, cui gli viene dedicata in esclusiva, anzi, meglio  dire “bloccata”, la risorsa produttiva “scarsa” dello studio: la sala operativa, o sintetizzando, la poltrona. La “scarsità” della risorsa poltrona, dipende dal fatto che finché è “bloccata” per un paziente non la posso utilizzare per un altro, non posso cioè, visto che parliamo di economia, utilizzare quella poltrona per produrre un ricavo.

Il paziente che ha avuto la prestazione, pertanto, in base all’approccio alla giusta distribuzione dei costi fissi fra i clienti dello studio che stiamo seguendo con il concetto di “costo orario” come lo andiamo dipanando, dovrà dunque “pagare il costo della poltrona” in proporzione al tempo in cui l’ha utilizzata per ricevere la prestazione. L’idea di collegare la quota di costi fissi alla durata della seduta, regge pensando al fatto che in uno studio dentistico “generalista” si eseguono prestazioni che hanno tempi anche molto diversi fra loro. Se quindi si utilizzasse, per distribuire i costi fissi fra le varie prestazioni, un parametro diverso, ad esempio il numero complessivo degli appuntamenti “fatti” in un periodo, succederebbe che pazienti che hanno “occupato” la poltrona per due ore si troverebbero a dover “pagare” la stessa quota di costi fissi di quelli che si sono seduti per 10 minuti, magari per un veloce “controllo”. La non-equità dell’approccio appena tratteggiato, seppur presente nella dottrina della cost analysis, è evidente e perciò, in odontoiatria generalista, lo si scarta.

Corollario: se un paziente “salta” l’appuntamento non sarà possibile assegnargli alcuna quota di costi fissi in quanto il tempo dedicatogli è uguale a zero.  La produzione mancata a seguito di “salti” di appuntamento va considerata appunto come tale, cioè inesistente e pertanto non la si può conteggiare in alcun modo valido come un costo. Chi lo fa introduce un elemento illogico in ragionamenti che si devono basare sulla razionalità numerica. Con ciò, un eventuale addebito di un “ristoro” al paziente per il suo poco urbano comportamento, sarà da considerarsi al più un compenso o ricavo eccezionale, ma nulla avrà a che fare con il “costo orario”.

Ma insomma, qualcuno penserà, il Dottor Bortolini si decide o no a rivelarci quale tempo, di quelli della sua diapositiva, dobbiamo usare per conteggiare il tempo dedicato ai pazienti che abbiamo curato in un periodo e dunque a farci scoprire il denominatore della formula del “costo orario”? Come no: è il “tempo della seduta”, quello che rappresenta la durata del “blocco” della poltrona in esclusiva per un solo specifico paziente.

Le ore da mettere a denominatore della formula del “costo orario”, sono date dalla somma del “tempo della seduta” in minuti, convertita in ore, dei pazienti curati da tutti i clinici che operano presso lo studio, e senza considerare il numero di poltrone, nel periodo di cui interessa misurare il “costo orario”.

Tutto sull’uso del “costo orario”, e degli altri costi dello studio dentistico a questo link

Per i risvolti fiscali per il professionista e l’impresa, a questo link

* Dottore commercialista. Consulente e formatore per la gestione dello studio odontoiatrico
 

Riassunto delle puntate precedenti

Fatta un po’ di luce sulle idee non proprio precise che ancora circolano nel mondo dei dentisti, si è poi affermato che: 1) il “costo orario” è un puro espediente contabile per ripartire in modo equo i “costi fissi” sulle singole prestazioni già eseguite; 2) la sua formula generica è perciò “Costi fissi”/Tempo; 3) ha natura puramente consuntiva; 4) avercelo alto o basso nulla cambia sul risultato economico dello studio; 5) se si chiama “orario”, nulla avrà a che fare con le poltrone; 6) il tempo che si deve prendere come denominatore della formula generale è quello detto “dello studio” illustrato nella seconda puntata.

In questa puntata si discuterà sui costi da prendere a base del calcolo del “costo orario”.

Innanzitutto, si dovrebbe spiegare che cosa è un “costo”. I più probabilmente credono che un costo sia rappresentato da un esborso di denaro. Ma se questo soddisfa il ragionamento del “padre di famiglia”, non va bene per quello gestionale. Un costo è la misura monetaria della quantità impiegata di una risorsa in un processo produttivo. Risorse sono i beni e servizi utilizzati per lavorare, i capitali propri e di terzi utilizzati allo stesso scopo. In alcuni casi questa misura corrisponde all’esborso di denaro, in altri no. L’ammortamento è un costo annuale, ma l’esborso di denaro è avvenuto magari anni prima; un materiale di consumo utilizzato, può non essere ancora stato pagato, e via esemplificando. Non è alla portata di questi articoli spiegare la natura dei costi (e se non se ne capisce la natura è utopistico controllarli), cosa per cui rimando ai miei corsi. Detto ciò, da qui in avanti diamo per scontato che quando parliamo di costi…si sappia cosa stiamo maneggiando!

 
“Fissi e variabili”, “diretti e indiretti”: siamo sulla strada giusta?

Molti anni fa, e precisamente nel 2001, detti un’indicazione poi ripresa praticamente da tutti quelli che hanno scritto e scrivono sul punto, di considerare “fissi” tutti i costi diversi da: materiali odontoiatrici consumati (che è cosa diversa dagli “acquistati”), parcelle dei collaboratori per le prestazioni da loro eseguite sui pazienti del dentista loro committente, lavori di laboratorio consegnati. Era il 2001, e questa proposizione è contenuta a pagina 20 di un mio libro di testo. Questa indicazione era dovuta all’intento di agevolare al massimo l’impegno del dentista su questioni a lui di solito estranee, per risparmiargli i vari dubbi che possono sorgere quando ci si interroga sulla natura di un costo. Quei “costi fissi”, scrivevo in quel testo, erano infine da dividersi per il tempo dedicato alle prestazioni e il gioco era fatto: voilà il “costo orario”. E’ passato molto tempo e i dentisti sono diventati più bravi nella matematica dei loro costi, si usano di più i programmi informatici di calcolo. E’ ora quindi di fare un passo in avanti, di salire di livello. E di cambiare “aria”, cioè terminologia.

Un po’ di chiarezza però è bene prima farla, perché, come ho scritto nella prima puntata, troppi usano disinvoltamente e a sproposito i termini di costi “fissi”, “variabili”, “diretti” e “indiretti”. Qualcuno perfino sostiene che i costi “fissi” sarebbero quelli “indiretti”. Non è così. Le due distinzioni, fissi/variabili, diretti/indiretti, non sono nemmeno “parenti”.

La prima nasce e serve solo nell’ambito delle analisi “costo-volume-profitto”, note anche come analisi del “punto di pareggio” (break-even point). In sostanza, quella distinzione serve quando si vuole sapere quanto lavoro si deve fare per coprire i costi e cominciare a guadagnare. L’analisi di break-even si presta anche a molti altri interessanti utilizzi, di cui uno che ho messo a punto personalmente è particolarmente legato al “costo orario”, di cui dirò prossimamente. Sarà “fisso” quel costo che, pure variando in più o in meno le ore dedicate alla produzione di prestazioni resta, più o meno, uguale. Viceversa, sarà “variabile” quel costo che, se non si produce per niente… non c’è. In “soldoni”, fisso è quel costo che “scatta” anche quando lo studio è chiuso per ferie, es. un affitto, mentre variabile quello che, a studio inoperativo, non esiste.

Quando invece si parla di costi “diretti e indiretti”, si è nell’ambito dell’analisi di singoli “oggetti di costo”: se prima non dico a quale “oggetto di costo” sto cercando di “fare le pulci”, non posso sapere se un dato costo sarà “diretto” o “indiretto”. Il criterio per distinguerli, rispetto all’oggetto di costo, è il seguente: “diretto” è quel costo che posso assegnare subito, senza “se e ma” ad uno specifico oggetto (caso esemplare, la protesi o l’impianto che è costo tutto e solo di uno specifico paziente nonché di una ben specifica seduta, perciò basta sommarlo agli altri costi, di quella seduta e di quel paziente, e si è risolto il problema); “indiretto” è invece quel costo che si sostiene per causa di più di un oggetto di costo (il consumo della confezione del materiale d’impronta avviene “spalmandosi” su più di un paziente, su più di una seduta, e se lo voglio quindi assegnare, in giuste proporzioni, ai singoli oggetti di costo, cioè a “quel” paziente e a “quella” seduta, devo per forza adottare una metodologia “indiretta”, es. un valore medio). A livello dell’intera attività, se ci si pensa, tutti, ma proprio tutti i costi, diventano “diretti”.

Nella tavola che segue si può vedere il modello degli “oggetti di costo” odontoiatrici che è alla base delle mie consulenze, dei miei software per l’analisi dei costi e dei miei insegnamenti:

L’osservazione della “cascata” fa capire:

• lo stretto collegamento fra i costi dei vari “oggetti”;
• che se devo conoscere e controllare i costi (e quindi il rendimento!) dell’intera attività, basta sapere come conoscere e controllare quelli di ogni singola operazione/seduta; e ovviamente in modo preciso e dettagliato, se no saran dolori;
• una volta che ho “ben lavorato” sull’analisi dei costi della singola operazione/seduta, ho in mano, in automatico, i costi di tutti gli altri oggetti e con semplici somme ho in mano il “controllo di gestione” dell’intera attività.

I costi che entrano nel calcolo del costo orario

Riprendo una frase che ho scritto prima: è ora di fare un passo avanti, di “cambiare aria”, superando di botto in tema di analisi dei costi dello studio odontoiatrico le distinzioni “aziendalistiche” appena esaminate. Suggerisco di comportarsi come segue con i propri costi:

1. non considerare i costi che non c’entrano con la produzione; via quindi spese private o considerate solo a scopo fiscale, via anche quei costi che non sono  proprio indispensabili alla produzione di prestazioni (es. automezzi, corsi professionali i quali sono più costi che riguardano la persona dell’odontoiatra che lo studio); se non si tolgono questi costi, non si potrà sapere qual’è il vero margine delle operazioni cliniche; perché se c’è un valido margine ti paghi le auto, i corsi e pure lo stipendio e le vacanze, altrimenti no; non si dimentichi che tutta questa “cosa” del costo orario alla fine deve servire per sapere se i prezzi che fai e il lavoro che hai sono sufficienti per coprire i costi e dare guadagno. E per sapere dove mettere “chirurgicamente” mano se le cose non dovessero andare come si desidera;
2. considerare principalmente, per il calcolo del “costo orario” solo quei costi che si possono assegnare alla operazione sulla base della sua durata oraria (cost driver = tempo); es. tutti i costi che maturano perché scorre il tempo: stipendi, affitti, assicurazioni, ammortamenti, leasing, parcelle a tempo del commercialista (non le sue prestazioni speciali es. contenzioso o consulenza particolare) ma anche la manutenzione delle attrezzature perché l’usura e i guasti sono certamente proporzionali al tempo del loro impiego; chiameremo questo gruppo di costi COSTI DI TEMPO;
3. tutti i costi che si riesce invece ad assegnare o direttamente a singoli pazienti o a ripartire sulla base del numero di operazioni eseguite nel periodo di cui si stanno misurando i costi (cost driver = numero di operazioni), non devono entrare nel conteggio del costo orario; oltre che i vari materiali odontoiatrici, la protesi e le parcelle dei collaboratori, si possono considerare in questo gruppo anche le spese telefoniche (ripartite in media sul numero di sedute di un paziente, perché logica, dell’analisi dei costi, vuole che un paziente “ci fa telefonare” tanto più viene in studio), la cancelleria e comunque tutte le spese che rientrano nel criterio di assegnazione descritto fra le parentesi. E ce ne sono più di quello che potrebbe, a prima vista, apparire. Questi costi li chiameremo CONSUMI.

Il sistema delineato non richiede grossi sforzi, di sicuro meno che stare li a interrogarsi, magari basandosi su teorie sbagliate e confusionarie come tante se ne vedono, su “fissi, variabili, diretti e indiretti”. Segnalo che è disponibile un programma gratuito (“Agenda della sera”) per eseguire l’analisi del costo orario, ma anche quella dei costi e del rendimento per le singole tipologie di prestazioni.

Il “costo orario” sarà dunque, d’ora in poi, da calcolarsi:

COSTI DI TEMPO/TEMPO TOTALE DEDICATO

sarà quindi un costo consuntivo e preciso. Nel prossimo articolo si comincerà ad illustrare come si utilizza il “costo orario” una volta calcolato. E ricordarsi che “le poltrone” nulla c’entrano! Per approfondire e avere insegnamenti, software e materiali, l’ideale è considerare di partecipare ai miei corsi teorici e pratici. A disposizione per approfondimenti anche a 0498962688. Grazie
 
* dottore commercialista, consulente e formatore per la gestione delle attività in odontoiatria

In questa quarta puntata della serie sul “costo orario” nello studio dentistico, si userà quanto costruito nelle precedenti per mostrare in pratica i calcoli di base del “nostro”. 
 
Riassunto delle puntate precedenti

Nella prima puntata si sono messi in guardia i lettori verso la diffusa approssimazione che  caratterizza scritti che circolano su Internet, di solito opera di persone che non sono esperti contabili. E’ stato ripetutamente affermato che con “costo orario” (CO) va intesa una tecnica contabile per ripartire in modo equo alcuni particolari, e importanti, costi dello studio sulle singole prestazioni già eseguite, trattandosi quindi di una misurazione consuntiva e precisa. Poi, cosa da tenere sempre bene in mente, è stato mostrato che avere un “costo orario” alto o basso non fa differenza sul piano del risultato economico complessivo dell’attività; quindi, idee che inducono a ritenere che se faccio una prestazione in meno tempo “risparmio” qualcosa, sono da ritenersi puri parti della fantasia. Nella formulazione generale per il calcolo, si è poi detto che null’altro che i costi e il tempo deve entrare, a nulla rilevando oggetti e soggetti quali le poltrone o gli operatori. Anzi, vedendo alcune formulazioni di altri autori (peraltro si ripete non esperti contabili) proposte in rete, posso dire che seguendo quei consigli ci si troverà a sottostimare l’incidenza dei costi del tempo sul costo delle prestazioni, dunque in situazione di grave rischio per quanto riguarda la tenuta dei propri conti.

In questa puntata si mostrerà come si calcola il “costo orario” e come si può arrivare, ma con razionalità, ad una sua valutazione preventiva per formulare delle ipotesi del prezzo da chiedere per le prestazioni da eseguire in futuro.
 

Il “costo orario” è un valore sempre e solo collegato al tempo

Una volta individuati quelli che nella terza puntata sono stati chiamati i “costi di tempo” (chè il “costo orario” non è un calderone dove entra anche quello che si spende per la baby sitter dei figli), tali costi si devono, guarda caso, ancorare al tempo.

Un primo esempio si può fare ipotizzando che lo studio sia stato in grado di sapere quanti sono i suoi costi di tempo di un certo periodo, cosa più facile disponendo di una contabilità organizzata “per competenza” oltre a quella “per cassa”.

Appunto per esemplificare diciamo che in un certo mese tali costi siano 10.000 €.. Il calcolo del CO è immediato: note le ore che sono state dedicate dai vari operatori clinici alle prestazioni eseguite nel mese, che fissiamo a 200 h., 10.000 €. diviso 200 h. da 50 €.. Questo è il costo orario, cioè la quota dei “costi di tempo” che è stata assorbita da ogni singola ora effettivamente lavorata. Non servono altri sforzi.

Per chi proprio non ci crede alla questione che le poltrone è meglio lasciarle ferme dove stanno, cioè a fare niente se qualcuno non le utilizza per produrre prestazioni, mostrerò cosa si ottiene applicando una delle varie “teorie” che si leggono in rete.

Poniamo che poltrone siano due e che lo studio sia aperto 8 ore al giorno per venti giorni al mese (totale ore di apertura = 160 h.). Secondo alcuni autori, il CO si calcola dividendo i costi rilevanti per le ore di apertura e poi per il numero di poltrone. Nel nostro esempio, si tratterebbe di: 10.000 €./160 h. = 62,50 €.; 62,50 €./2 poltr. = 31,25 €.. Secondo questa teoria, anziché essere 50 €., il CO sarebbe 31,25 €.. Qui si capisce subito, rispetto al calcolo corretto come l’ho mostrato, che quando si usa il CO per ripartire i costi di tempo in modo equo fra le prestazioni già eseguite, ma anche se lo si usa per fare il prezzo di una prestazione ancora da eseguire, con quest’ultimo “metodo” si otterrà un costo della prestazione sottostimato, distorto. Potendo dunque avere notevoli danni da abbaglio.

Va capito che, dal punto di vista dell’analisi economica, le poltrone sono oggetti inerti, non producono ricavi, perché questi li producono solo gli operatori clinici, perciò il tempo che conta è solo quello dell’operatore (e degli operatori se sono più di uno). Un clinico può produrre ricavo senza aver bisogno della poltrona, ma solo del suo tempo: una visita ad un paziente la si può fare anche alla scrivania, e per questo chiedere un compenso. A nulla poi valgono dei “correttivi”, quali la stima di esoterici “indici di saturazione” delle poltrone o degli operatori, per correggere la distorsione che un sistema come quello basato sulla ripartizione sulle ore di apertura e sulle poltrone, anziché solo sulle ore effettivamente lavorate, comporta. Sono complicazioni che provocano inutili mal di testa e perdite di tempo. Lo scrive un ragioniere che ragiona e pubblica sul punto da “soli” 34 anni!

Sulle poltrone si possono casomai calcolare altri interessanti indici, ma non il CO. E si tratta di indici di comparazione: fra diversi studi, per lo stesso studio osservato in momenti temporali diversi. Ad esempio, il totale del valore dei beni strumentali diviso il numero di poltrone è un buon indice, chiamato “Investimento fisso medio per poltrona”.

Si veda il seguente esempio conclusivo con i costi orari calcolati con i CO ottenuti dai due sistemi illustrati negli esempi (il giusto è 50 €. eh!):

La sottostima del costo orario causata dall’applicazione del metodo erroneo, fa credere di guadagnare di più del reale. La cosa può essere gratificante dal punto di vista psicologico, ma è un’evidente illusione e foriera di errori.

 
Il “costo orario” per fare i preventivi
C’è un solo e unico metodo razionale per stimare il CO da considerare per le prestazioni ancora da eseguire, questo:

a) in primo luogo, stimare quanti costi di tempo sono ancora da sostenere da oggi a fine anno; diciamo per semplicità altri 10.000 €.

b) poi, stimare la quantità di ore di produzione di tutti gli operatori clinici che ci si può ragionevolmente (e magari prudenzialmente) attendere da oggi a fine anno, diciamo per semplicità 150 h.;

c) dividere i costi di tempo ancora da sostenere per le ore di produzione previste del punto b), 10.000 €./150 h. = 67 €.. Questo sarà il CO da considerare quando si costruisce un prezzo preventivo o si lavora sul tariffario.

Una più elegante modalità di applicazione del metodo di stima che ho appena illustrato, risolvendo un’equazione, è questa:

1. ammettendo che il CO di 50 €. che ho calcolato “a consuntivo” si conformasse bene al livello di prezzi che lo studio è in grado di praticare, diciamo che lo studio ci si rispecchiasse bene in quel CO;
2. una semplice equazione di primo grado: 10.000 €./X = 50 €., mi dirà che da qui a fine anno per avere un CO uguale a quello che ho avuto finora, dovremo, titolare e collaboratori clinici, lavorare almeno per 10.000/50 = 200 ore. Il punto allora sarà: saremo in grado di schedulare (mettere in agenda) 200 ore dei clinici? Aprendo così la porta a tutta una serie di domande e risposte, profondamente innestate in quella che chiamiamo la gestione dello studio dentistico! Buon lavoro!

* dottore commercialista, consulente e formatore per la gestione delle attività in odontoiatria. Tel. 0498962688. Clicca per le consulenze.  Clicca per i miei corsi.

in questa ultima puntata della serie sul “costo orario” nello studio dentistico, si conoscerà una particolare formula (la “formula di Bortolini”), in grado di spiegare e simulare l’economia della singola prestazione e dell’intera attività. Un vero “modello economico” dell’attività odontoiatrica. Questa formula è stata scoperta e pubblicata dall’autore di questo articolo nel 2001.

Riassunto delle puntate precedenti

Nella prima puntata si è definito il “costo orario” (CO) come una tecnica contabile per ripartire in modo equo alcuni particolari costi dello studio sulle singole prestazioni già eseguite. E’ stato quindi mostrato che avere un “costo orario” alto o basso non fa differenza sul piano del risultato economico complessivo dell’attività, che rimane lo stesso. Nella seconda puntata si è definito quale “tempo” sia da utilizzare nei calcoli del “costo orario”  e si è spiegato perché se un paziente “salta” l’appuntamento non è possibile caricargli alcun costo (chi sostiene che la “poltrona ferma” produce costi non sa ciò che dice); nella terza puntata si è passati a classificare i costi da utilizzare per il calcolo, dando nuove visioni e correggendo le tante imprecisioni portate sul punto da altri autori; nella quarta puntata si è passati ad esempi pratici di calcolo, mostrando quello corretto, bastato sul solo tempo, e quello distorto, da evitare, basato sull’orario di apertura e il numero di poltrone, e infine su come si deve stimare il “costo orario” per le prestazioni ancora da eseguire.

Vi è una diffusa convinzione secondo cui “spiegare l’economia ai medici è impossibile”. Ho sempre cercato, con alterni successi, di sfatarla. Un bel giorno, dopo anni di raccolta e analisi dei dati, un’applicazione della tecnica nota come “analisi del punto di pareggio” mi portò ad una scoperta importante: una particolare formula, cui detti il mio cognome. La formula spiegava l’economia ai medici perché trasformava i fatti economici in tempo, che è la sola e unica “capacità produttiva” del dentista, dal momento che, per il momento, “le poltrone” non hanno le mani per poter operare, come sembra credere qualcuno.

Un “modello economico” generale dell’odontoiatria

L’idea era chiara: anziché misurare in denaro il guadagno o la perdita di una prestazione eseguita o da eseguirsi, lo misuriamo in tempo. L’ispirazione a quella ricerca, coronata dalla scoperta di quella formula, veniva da uno dei miei primi clienti dentisti, che sosteneva: “per me, il tempo e il denaro sono la stessa cosa. Mi interessa guadagnare di più attraverso innovazioni organizzative, ma se le stesse mi danno più tempo libero, sono ugualmente contento.”. L’idea del mio cliente mi aveva affascinato e ispirato. In questo articolo presento per i suoi sommi capi il risultato ottenuto.

Dunque, normalmente si misura l’economia di una prestazione con il metro “Euro”: dal prezzo della stessa si sottraggono i costi che si ritiene ad essa associabili, vuoi in modo “diretto” che “indiretto”, e si ottiene un valore, sempre metro “Euro”, da giudicare. Una formulazione un po’ più raffinata di quella ora esposta, può essere la seguente (i dati sono puramente indicativi):

Il risultato ottenuto, 10 €, dice meno di quanto invece potrei sapere convertendo il denaro in tempo. Come si fa? Appunto, con la “formula di Bortolini”. La formula in forma estesa è:

In forma “compatta” la “formula di Bortolini” è:

Margine di contribuzione/Costo orario = T.E.D.

Applicandola al nostro esempio, si ottiene:

70  €. / 1 €. * = 70 minuti

* quando si lavora su una singola prestazione, per maggiore chiarezza si usa il “costo a minuto”, dato da “costo orario”/60

Il significato del T.E.D. può essere interpretato come il tempo che l’economia di una prestazione svolta in un certo studio consente di dedicare a quella prestazione senza rimetterci (pareggio). Se si impiega meno tempo del T.E.D. si guadagna, se invece ci si mette di più, si perde:

Il passaggio inverso, cioè dal tempo tornare agli Euro, si fa così:

(T.E.D. – Tempo effettivamente dedicato) x Costo a minuto = €. guadagnati/persi

Nel nostro esempio:

10 min. x 1 €. = 10 €.

Con la “formula di Bortolini”, noti i tempi esecutivi medi delle varie prestazioni, i consumi medi e il “costo orario”, è possibile testare la tenuta economica dei propri tariffari in un attimo. Ulteriori applicazioni della formula, praticamente senza limiti, si hanno utilizzandola per risolvere equazioni di primo grado riferite ai suoi singoli componenti. Ad esempio, si può stimare, dato il prezzo e noti i consumi e il costo orario, il prezzo da chiedere per avere un certo rendimento percentuale. Ad esempio, con i dati dell’esempio precedente e immaginando di testare l’ipotesi di delegare la prestazione a un collaboratore cui si offre il 25% del prezzo (25 €.), volendo continuare ad avere lo stesso rendimento percentuale di quando la si eseguiva in proprio (10% come da esempio precedente), lo sviluppo del calcolo è:

Un altro esempio applicativo della “formula di Bortolini” può riguardare la stima del tempo massimo dedicabile per restare all’interno di date condizioni economiche e non rimetterci, ad esempio, sempre con i dati dell’esempio iniziale:

ovviamente, per far guadagnare lo studio il collaboratore dovrebbe eseguire la prestazione in un tempo inferiore ai 45 minuti, e per ogni minuto risparmiato, con i dati esemplificati, lo studio guadagnerà 1 €. Se ci mette di più di 45 minuti, lo studio ci rimette nella stessa maniera.

Per applicare il modello nel proprio studio

Le applicazioni della formula sono estensibili anche a interi piani di cura e all’intera attività, fino ad arrivare a costruire dei veri e propri modelli matematici su foglio elettronico che consentono di simulare gli effetti, in modo dettagliato, di ogni realizzata o solo progettata variazione dimensionale, tecnologica, relazionale dello studio. Chi fosse interessato all’applicazione della “formula di Bortolini” nel suo studio ha a disposizione due possibilità:

• chiedere la speciale CONSULENZA (è richiesto il programma Microsoft Excel) inviando una email a paolobortolini@studiobortolini.com con oggetto: “Info formula”.
• partecipare ai corsi del dottor Bortolini: partecipa ai miei corsi teorici e pratici.

A disposizione per approfondimenti anche a 0498962688. Grazie

* dottore commercialista, consulente e formatore per la gestione delle attività in odontoiatria. Tel. 0498962688. Clicca per le consulenze