Allungamento Chirurgico della Corona Clinica (ACCC).

Per comprendere a fondo il significato e le finalità dell’intervento di ACCC è bene aver presenti i concetti di Ampiezza Biologica (AB), Giunzione Dento-Parodontale (GDP) e Dimensione Fisiologica di Restauro (DFR).

Il concetto di AB fu introdotto da Cohen nel 1962 e si riferisce alla distanza esistente dal fondo del solco crevicolare alla cresta alveolare. Tale distanza è di circa 2 mm.

Gli studi di Gargiulo e coll. su cadavere hanno riportato le seguenti misure medie:

• attacco connettivale (AC) = 1.07 mm
• attacco epiteliale (AE) = 0.97 mm
• solco (S) = 0.69

L’AB è data dalla somma di AC + AE = 2.04 mm

La GDP è invece la somma di AC + AE + S = 2.73 mm

Studi successivi (soprattutto Vacek e coll.) hanno dimostrato una notevole variabilità di queste misure sia da soggetto a soggetto che nello stesso soggetto (le misure vanno aumentando passando dai denti anteriori a quelli posteriori e sono maggiori negli spazi approssimali). Inoltre il fenomeno dell’eruzione fisiologica continua proposto da Gottlieb e riconfermato dagli studi di Gargiulo rende ragione del progressivo migrare dell’attacco in senso apicale a mano a mano che l’individuo invecchia e quindi della variabilità delle misure anche nel corso del tempo.

Per via di questa variabilità delle misure i concetti di AB e di GDP hanno un valore più che altro istologico. Per questo motivo Colt negli anni 80 ha proposto un concetto più pratico: quello di Dimensione Fisiologica di Restauro (DFR). Tale dimensione è la distanza minima che va sempre mantenuta fra il margine di un restauro e la cresta alveolare ed è di 3 mm. Essa consente il fisiologico adattamento dei tessuti che possono così riprodurre AC, AE ed S mantenendo la salute parodontale nel tempo.

Una volta compresi questi concetti è più facile addentrarsi nella descrizione dell’intervento di ACCC la cui finalità è appunto quella di mantenere inviolata la struttura anatomica descritta.

L’allungamento chirurgico della corona clinica è una procedura che viene applicata in quattro specifiche circostanze:

1. Carie sottogengivale.
2. Frattura della corona estesa al margine della cresta alveolare.
3. Eruzione passiva.
4. Ritenzione protesica.

Non inserirò in questo argomento invece le situazioni in cui l’allungamento di corona clinica è la conseguenza di un intervento di chirurgia parodontale finalizzato all’eliminazione delle tasche (come un lembo a riposizionamento apicale) perché in questo caso l’allungamento non è lo scopo primario dell’intervento ma una sua conseguenza.

L’intervento di ACCC consiste nello scolpire un lembo (a spessore totale o parziale a seconda della necessità o meno di rimodellare l’intera festonatura ossea che circonda l’elemento) e nel praticare quindi un’ostectomia/osteoplastica con lo scopo di denudare quel tanto di superficie dentale necessaria perché si ricostituisca un’ampiezza biologica in cui i tessuti molli lascino esposta almeno 1/1,5 mm di struttura dentale sana.

Vediamo ora le singole indicazioni:

Carie sottogengivale.

E’ una delle indicazioni più frequenti all’intervento. In presenza di una carie cervicale estesa nel solco la necessità di asportare il tessuto carioso conduce frequentemente ad invadere lo spazio dell’AB. Anche se gli studi di Ingberg dimostrano che l’organismo ricostituisce invariabilmente la GDP spostandola apicalmente tramite un fenomeno di riassorbimento osseo localizzato questo è un processo che si verifica successivamente al danno biologico e che quindi non può essere di nessun aiuto al clinico nel momento del restauro.

Frattura coronale.

Valgono le considerazioni fatte per la carie sottogengivale. A queste vanno aggiunti due importanti corollari:

a) è necessario far emergere almeno 1.5 mm di tessuto dentale sano sull’intera circonferenza dentale per poter sfruttare il cosiddetto “effetto ferula” che serve a proteggere il dente ricostruito dal rischio di frattura (Sorensen). A seconda dell’estensione e della collocazione del margine di frattura sulla circonferenza radicolare l’osteoplastica deve essere tale da ricostituire una corretta architettura locale.

b) Se ci si trova in un settore di alta valenza estetica è necessario aspettare circa 6 mesi prima di passare alla protesi definitiva in quanto una recessione gengivale si verifica fra 6 settimane e 6 mesi dopo l’intervento (Bragger).

Eruzione passiva.

Si tratta di quei casi in cui parte delle corone anatomiche restano coperte dalla gengiva dando luogo ad un sorriso gengivale e ad un aspetto antiestetico degli elementi dentali, soprattutto frontali superiori, che appaiono corti e tozzi. Si ricorda che le misure considerate estetiche per questi elementi riflettono il concetto di sezione aurea: il rapporto fra lunghezza e larghezza della corona dovrebbe essere uguale a 1,618. Inoltre lo zenit della festonatura dell’incisivo laterale non deve superare una linea immaginaria tangente agli zenit dell’incisivo centrale e del canino (Chiche). In questi casi l’intervento consiste nel praticare una gengivectomia seguita da un lembo a spessore misto e, quando necessario, osteoplastica solo vestibolare. Il lembo verrà scolpito a spessore parziale a livello delle papille per poi incidere il periostio all’altezza delle festonature e proseguire a tutto spessore. In questo modo oltre a proteggere le papille si conserva la possibilità di ancorare il lembo sul periostio papillare.

Ritenzione protesica.

Si tratta di quei casi in cui l’altezza della corona è insufficiente a garantire la necessaria ritenzione del manufatto protesico. Prima di passare all’intervento di ACCC si avrà cura comunque di mettere in atto tutte le strategie di preparazione in grado di aumentare la ritenzione: preparazione a spalla quadrata, coulisse, pozzetti (Shillingburg-Hobo).

Una valida alternativa all’ACCC è l’Estrusione Ortodontica (EO). Questa procedura presenta il vantaggio di poter ottenere lo stesso risultato dell’ACCC senza sacrificio d’osso. Ciò, oltre a non mettere a rischio eventuali forcazioni dei denti contigui, consente di mantenere quasi invariato il profilo dei tessuti locali. Un altro vantaggio è quello di poter utilizzare il movimento estrusivo per correggere delle alterazioni del margine osseo come per esempio un difetto angolare. Lo svantaggio è legato alla maggior durata della procedura che fra estrusione e contenzione richiede dai 2 ai 3 mesi.

Allego un caso di una quindicina di anni fa preso dal mio archivio fotografico.

Gli innesti gengivali liberi sono una di quelle terapie soggette ciclicamente ad ondate di favore e di ripudio. Molto di moda negli anni ’60 e ’70 caddero poi in disuso negli anni ’80 dopo che la scuola svedese dimostrò che era possibile avere un parodonto marginale sano anche in presenza di un solo mm di gengiva aderente.

Nell’ultimo decennio tuttavia sono tornati in auge soprattutto come metodo per ricoprire le recessioni gengivali laddove una carie del colletto potrebbe spingere ad un restauro marginale che non farebbe che aggravare nel tempo la recessione stessa.

Uno dei primi a proporre questo tipo di intervento è stato P.D. Miller al cui genio si deve la classificazione delle recessioni gengivali (1985) che ha scalzato quella di Sullivan e Atkins (1969), ma anche la classificazione della mobilità dentale (1950) ancora in uso in tutto il mondo. Il vantaggio della classificazione di Miller è soprattutto prognostico. Infatti le prime due classi consentono una ricopertura completa. La terza classe consente una ricopertura parziale mentre la quarta non permette nessuna ricopertura.

Attualmente le indicazioni per la ricopertura radicolare sono fondamentalmente quattro:

1. ipersensibilità del colletto scoperto.
2. correzione estetica (su richiesta del paz)
3. ripetuti processi infiammatori del parodonto marginale non controllabili con le manovre di igiene domiciliare.
4. presenza di lesioni cariose radicolari.

Le tecniche di ricopertura possono essere divise in quattro gruppi:

1) lembi peduncolati:

• a scorrimento laterale.
• posizionato obliquamente.
• a doppia papilla.
• a riposizionamento coronale (tipo Bernimoulin)
• semilunare (Tarnow)

2) innesti gengivali liberi.

3) innesti liberi di tessuto connettivo:

• tecnica a busta di Raetzke.
• innesto sotto-epiteliale di connettivo secondo Langer.
•  innesto sotto-peduncolato di connettivo secondo Nelson.

4) rigenerazione guidata dei tessuti.

Paziente F.D. di anni 48, sesso femminile. Caucasica.

Recessione gengivale a carico del 23 di 1° classe di Miller (ex “larga e profonda” di Sullivan e Atkins). Recidiva cariosa apicalmente a restauro in composito del colletto. Si programma intervento di innesto sotto-epiteliale di connettivo con prelievo dal palato (tecnica di Langer). Dopo aver rimosso il composito e il tessuto carioso si disegna un lembo a spessore parziale al disotto del quale viene inserito uno spesso innesto di tessuto connettivo prelevato dal palato. A distanza di 3 mesi dall’intervento si procede alla rimodellazione dell’innesto e al rifacimento di un restauro in composito (foto 9). Controllo a un anno (foto 10) e a 5 anni (foto 11 e 12).

Paziente di sesso femminile di anni 49 al momento dell’intervento, presenta due recessioni gengivali di 1° classe di Miller con spiccata sensibilità agli stimoli termici, meccanici e chimici resistente all’uso di desensibilizzanti topici.

Immagini 1 - 3: situazione clinica, evidenziata con applicazione di soluzione iodo-iodurata.

Immagini 4 - 5: incisione di un lembo a busta a spessore parziale sul sito ricevente.

Immagini 6 – 9: prelievo di tessuto connettivo dal sito donatore e sua modellazione.

Immagine 10: mordenzatura delle superfici radicolari con acido citrico al 40%.

Immagine 11: sito ricevente pronto per l’innesto (è possibile vedere l’osso alveolare ricoperto dal periostio).

Immagine 12: prova di posizionamento dell’innesto.

Immagine 13: fissaggio coronale dell’innesto alle papille interdentali (Vicryl Rapid 4/0)

Immagini 14 – 16: fissaggio apicale dell’innesto con punti sottoperiostei.

Immagine 17: chiusura del lembo.

Immagine 18: rimozione suture esterne al settimo giorno.

Immagine 19: controllo a poco più di un mese.

Immagine 20: controllo a 6 mesi.

Viene presentato un caso clinico di risoluzione mediante Rigenerazione Tissutale Guidata di un profondo difetto intraosseo a carico dell' elemento 1.3. Al termine della terapia iniziale, l' elemento in questione viene rivalutato a distanza e candidato ad una procedura rigenerativa. L' elemento 1.3 presenta una mobilita' di Grado 2 sec. Miller

Il sondaggio parodontale evidenzia un profondo difetto verticale a carico della superficie mesiale dell' elemento coinvolto

L' esame radiografico endorale conferma la presenza del difetto intraosseo

La ricostruzione panorex (CBCT) rende facilmente evidenziabile l' entita' del difetto che si estende sino al terzo apicale dell' elemento 1.3

Grazie all' ampio spazio interdentale presente tra 1.3 e 1.2 viene selezionata una tecnica di preservazione della papilla modificata (MPPT) sec. Cortellini

Dopo aver sollevato un lembo a tutto spessore, si effettua il debridement del difetto intraosseo (nonche' la decontaminazione della superficie radicolare) mediante inserti piezoelettrici dedicati

La letteratura scientifica e' globalmente concorde nel rendere consigliabile questo tipo di approccio nei difetti intraossei profondi.

Una membrana di tipo riassorbibile (Cortellini, IJPRD1996) viene allocata nello spazio interdentale e fissata sull' aspetto palatale della cresta ossea

Il difetto angolare viene innestato con un biomateriale eterologo in granuli miscelato con una piccola quantita' di osso autologo (innesto composito)

Il materiale da innesto viene posizionato all' interno del difetto angolare

La membrana viene riflessa sul versante buccale e fissata mediante pins in titanio: va ricordato che la stabilita' del coagulo ematico e' una delle condizioni necessarie alla rigenerazione tissutale

La sutura, effettuata secondo il protocollo chirurgico descritto dall' Autore, e' realizzata mediante filo in PTFE 4/0

Esame radiografico endorale postoperatorio

Aspetto clinico dopo guarigione dei tessuti molli

Follow - up a 12 mesi (aspetto buccale)

Follow - up a 12 mesi (aspetto occlusale)

Follow - up a 12 mesi (esame radiografico endorale)

Follow - up a 12 mesi (sondaggio parodontale).

A causa dell' estensione apicale del difetto intraosseo, la vitalita' dell' elemento 1.3 viene costantemente controllata durante ogni seduta di SPT.

N.B. Seguendo questo link https://it.dental-tribune.com/epaper/dental-tribunes/dt-italy/no-78-2017-dt-italy-[08-08].pdf e' possibile approfondire alcuni aspetti che sottendono il razionale biologico del protocollo chirurgico sopra descritto.

Per maggiori informazioni: clicca qui

Cari Colleghi, viene presentato un caso di Rigenerazione Tissutale Guidata con rientro chirurgico a distanza di 6 mesi.

Al termine della terapia parodontale iniziale, e dopo un adeguato periodo di rivalutazione, le condizioni dell' elemento 2.3 si presentano come segue:

L' esame radiografico endorale evidenzia un profondo difetto intraosseo residuo sull' aspetto mesiale dell' elemento 2.3

All' esame CBCT (incidentalmente effettuato per altri motivi) e' possibile apprezzare meglio sia la profondita' che la morfologia del difetto verticale.

Si rende pertanto necessaria una successiva fase chirurgica che consistera' in una Rigenerazione Tissutale Guidata (GTR).

Trattandosi di un difetto adiacente a una cresta edentula, la tecnica di elezione in questi casi e' denominata "Crestal Incision"; seguendo il link sottostante, e' possibile approfondire alcuni dettagli del protocollo chirurgico:

Dopo il sollevamento di un lembo a tutto spessore, e' possibile constatare che il difetto ha una morfologia poco favorevole (difetto ad una parete) associata a un angolo ampio (> 25°): queste caratteristiche incidono negativamente sull' outcome clinico della procedura di GTR.

Riferimenti bibliografici:

Per mezzo di strumenti manuali e inserti dedicati ad ultrasuoni (particolarmente utili per raggiungere le zone piu' profonde del difetto e sfruttare l' effetto battericida della cavitazione) viene eseguito il debridement della lesione e la decontaminazione della superficie radicolare.

A proposito dell'impiego di inserti ad ultrasuoni espressamente dedicati al debridement dei difetti intraossei, seguendo questo link è possibile accedere all'articolo recentemente pubblicato sull' ultimo numero della rivista Dental Tribune: clicca qui

Viene preparato un innesto costituito da biomateriale di origine eterologa miscelato ad una piccola quantita' di osso autologo in chips (70:30) allo scopo aumentarne le proprieta' osteogenetiche (innesto composito).

Sempre in considerazione della morfologia del difetto, viene selezionata una membrana in pericardio (maggior tempo di protezione rispetto a una membrana in collagene).

L' innesto composito viene posizionato all' interno del difetto.

La membrana viene riflessa buccalmente a copertura del biomateriale e fissata stabilmente mediante pins in titanio.

Sutura crestale a punti staccati in PTFE 4-0.

Aspetto dei tessuti molli al termine della guarigione (6 mesi) in visione occlusale.

Esame radiografico endorale di controllo che evidenzia il completo riempimento del difetto intraosseo.

Aspetto dei tessuti molli sull' elemento 2.3 al termine della guarigione (6 mesi).

I sondaggi parodontali confermano clinicamente la completa risoluzione del difetto.

In occasione della scopertura dei due impianti inseriti in zona 2.2 e 2.1 si decide di constatare direttamente l' effettiva riuscita della procedura di rigenerazione tissutale (nell' immagine, il S. Tommaso di Caravaggio... )

Al sollevamento del lembo e' effettivamente possibile apprezzare la presenza di abbondante tessuto neoformato che riempie completamente la precedente lesione intraossea.

Raffronto clinico tra la situazione pre- e post-operatoria.

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Poichè l' elemento dentario interessato dal difetto è adiacente ad uno spazio edentulo, la tecnica chirurgica di scelta è la Crestal Incision (Tonetti MS, Pini Prato G, Stalpers G, Cortellini P. Guided tissue regeneration of deep intrabony defects in strategically important prosthetic
abutments. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16:379-387.)

Incisione secondo il protocollo chirurgico sopra citato

Sondaggio della componente intraossea del difetto

Debridement della lesione ossea mediante inserti dedicati montati su dispositivo ad ultrasuoni

Aspetto intraoperatorio dell' area interessata dal difetto

Viene selezionata una membrana in corticale di origine eterologa

La membrana correttamente allocata

Il difetto viene innestato con un particolato di origine eterologa 

La membrana viene riflessa sul versante buccale e fissata con pins in titanio

Sutura in PTFE 4/0

Follow-up a 4 mesi: immagine clinica

Follow-up a 8 mesi: condizioni dei tessuti parodontali

Controllo RX e sondaggio parodontale

Confronto tra la situazione pre e postoperatoria (contestualmente all' intervento di GTR è stato inserito un impianto in zona 4.6)

Scopertura dell' impianto in posizione 4.6

In occasione della scopertura dell' impianto in posizione 4.6 è possibile verificare de visu la rigenerazione ottenuta intorno all' elemento 4.5: si apprezza un sostanziale riempimento del difetto intraosseo circonferenziale

Il S. Tommaso di Caravaggio 

Il confronto tra la situazione pre e postoperatoria evidenzia la completa risoluzione del difetto intraosseo

Esposizione dell' impianto in zona 4.6 e inserimento di un healing abutment

Allo scopo di aumentare lo spessore dei tessuti periimplantari viene eseguito un innesto di matrice collagenica tridimensionale

Stato dei tessuti al termine di un adeguato periodo di guarigione

Protesi definitiva inserita su impianto in zona 4.6

Follow-up a 18 mesi: è possibile evidenziare una sostanziale stabilita' dei risultati ottenuti

N.B. Seguendo questo link e' possibile approfondire alcuni aspetti che sottendono il razionale biologico del protocollo chirurgico sopra descritto.

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Viene presentato un caso clinico di difetto intraosseo a carico dell' elemento 3.2 trattato mediante tecnica di Rigenerazione Tissutale Guidata (GTR)

Situazione alla baseline: esame radiografico e charting parodontale 

L' approccio chirurgico di elezione è rappresentato dalla tecnica di preservazione della papilla semplificata (SPPF)

Disegno del lembo di accesso chirurgico effettuato in accordo con la tecnica SPPF

Riferimenti bibliografici

La morfologia particolarmente stretta e profonda del difetto intraosseo indica l' impiego di inserti ultrasonici in luogo dei tradizionali strumenti manuali per l' esecuzione del Root Surface Debridement (RSD)

Riferimenti bibliografici

Una membrana di tipo riassorbibile in pericardio viene allocata sul versante linguale

La componente intraossea del difetto viene innestata con un biomateriale di origine eterologa

Riferimenti bibliografici

Al fine di aumentare la predicibilità della terapia rigenerativa è di fondamentale importanza che la membrana posta a protezione dell' innesto sia stabilmente fissata mediante pins in titanio o altri mezzi di sintesi

Riferimenti bibliografici

Sutura effettuata in accordo con la tecnica SPPF

Follow - up a 12 mesi: immagine clinica

Follow - up a 12 mesi: esame radiografico e charting parodontale 

Considerazioni conclusive

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Viene presentato un caso clinico di rientro chirurgico effettuato a 4 anni dalla procedura di Rigenerazione Tissutale Guidata su elemento 2.6

Immagine clinica preoperatoria

Sondaggio parodontale e controllo RX endorale preoperatorio

Approccio chirurgico secondo la tecnica di preservazione semplificata della papilla interdentale (SPPF)

Incisione e sollevamento del lembo 

Si evidenzia la morfologia del difetto intraosseo

Procedura di Root Surface Debridement (RSD) eseguita con inserti ad ultrasuoni dedicati

Allocazione di una membrana in pericardio a copertura dell' innesto di biomateriale eterologo

Riferimenti bibliografici

Immagine postoperatoria dei tessuti molli dopo un adeguato periodo di guarigione

Follow-up a 24 mesi: sondaggio parodontale e controllo RX endorale

Follow-up a 24 mesi: immagine clinica dei tessuti molli

A distanza di 4 anni dalla prima chirurgia si rende necessario per altri motivi un rientro chirurgico nel sestante precedentemente trattato: si evidenzia un completo riempimento del difetto intraosseo nonchè la perfetta integrazione del biomateriale innestato

Confronto tra la baseline e il follow-up a 4 anni

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Viene presentato un caso clinico di difetto intraosseo risolto mediante tecnica di "Bone Swaging" associato a inserimento implantare

Viene programmato l' inserimento implantare nello spazio edentulo in sede 1.7; il sondaggio parodontale e le indagini radiografiche endorali rivelano la presenza di un profondo difetto verticale a carico dell' elemento 1.8

Il sollevamento di un lembo mucoperiosteo rivela chiaramente la morfologia e l' estensione del difetto

Viene programmato il posizionamento di un impianto in sede 1.7 contestualmente a una tecnica di "Bone Swaging" (Ewen, J Periodontol 1965) associata a GTR per risolvere in un unico tempo operatorio anche il difetto intraosseo a carico dell' elemento 1.8

Riferimenti bibliografici:

Si esegue il debridement del difetto intraosseo e la decontaminazione della superficie radicolare mediante inserti ad ultrasuoni dedicati

Riferimenti bibliografici:

Allo scopo di sfruttare al meglio l' esigua disponibilità ossea, l' inserimento implantare in sede 1.7 viene inserito mediante dispositivo piezoelettrico

Sfruttando le capacità di espansione dell' impianto, viene effettuata la frattura a legno verde e la contemporanea dislocazione del segmento osseo in senso mesio-distale ("Implant - Mediated Bone Swaging")

Una membrana di tipo riassorbibile è allocata sul versante palatale

Riferimenti bibliografici:

Un biomateriale di scelta viene innestato all' interno del difetto intraosseo residuo

La membrana di tipo riassorbibile è riflessa buccalmente a copertura dell' innesto e accuratamente fissata mediante pins in titanio

Riferimenti bibliografici:

L' ultimo tempo operatorio contempla la sutura del lembo mucoperiosteo

Riferimenti bibliografici:

Follow-up a 6 mesi: il controllo radiografico postoperatorio evidenzia un completo riempimento del difetto intraosseo

Follow-up a 6 mesi: rientro chirurgico e scopertura dell' impianto

Al sollevamento del lembo è possibile constatare l' integrazione dell' impianto in sede 1.7 e la completa risoluzione del difetto intraosseo a carico dell' elemento 1.8

Confronto tra la situazione pre e postoperatoria

Applicazione della vite di guarigione e gestione dei tessuti molli periimplantari

Finalizzazione protesica mediante corona in metallo-ceramica

Follow-up a 24 mesi: aspetto dei tessuti molli periimplantari

Follow-up a 24 mesi: il sondaggio parodontale e le indagini radiografiche endorali rivelano la completa risoluzione del difetto verticale a carico dell' elemento 1.8 e una sostanziale stabilità dei tessuti duri e molli periimplantari

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Viene presentato un caso clinico di Rigenerazione Tissutale Guidata (GTR) per il trattamento di un profondo difetto intraosseo che coinvolge l'aspetto disto-buccale del secondo molare inferiore di sx (3.7) per mezzo di una membrana barriera di tipo riassorbibile

Immagine preoperatoria

Sondaggio parodontale e radiografia intraorale periapicale (T0)

Per consentire una corretta diagnosi morfologica del difetto intraosseo viene prescritto un esame radiografico di 2° livello

L'esame CBCT rivela l'esistenza di un profondo difetto intraosseo che coinvolge la radice distale dell'elemento 3.7

La terapia rigenerativa tissutale (GTR) ha dimostrato la sua efficacia nei difetti che interessano la radice del 2° molare mandibolare

Il protocollo chirurgico di elezione prevede un accesso secondo la tecnica denominata "Crestal Incision"

Il sollevamento di un lembo a spessore totale permette di evidenziare il profondo difetto circumferenziale che interessa la radice distale dell'elemento 3.7 

Riferimento bibliografico

Sondaggio della componente intraossea del difetto (aspetto distale)

Sondaggio della componente intraossea del difetto (aspetto buccale)

Il difetto non coinvolge l' area della forcazione interradicolare 

Riferimento bibliografico

Riferimento bibliografico

Debridement del tessuto reattivo e decontaminazione della superficie radicolare mediante inserti piezoelettrici dedicati

Riferimento bibliografico

Grazie all’azione degli ultrasuoni è possibile effettuare in maniera semplice e rapida il clivaggio e la rimozione del tessuto reattivo

Sfruttando le proprietà battericide e batteriostatiche degli ultrasuoni, questo tipo di approccio consente il raggiungimento di risultati clinici decisamente incoraggianti

Riferimento bibliografico

Una membrana barriera di tipo riassorbibile viene adeguatamente sagomata

Membrana barriera correttamente allocata

Innesto di biomateriale eterologo

Riferimento bibliografico

Innesto di origine eterologa posizionato all'interno del difetto intraosseo

La membrana barriera viene fissata per mezzo di pins in titanio

Riferimento bibliografico

Sutura in polyamide 5/0

Immagine clinica postoperatoria (FU a 24 mesi)

Sondaggio parodontale e radiografia intraorale periapicale (FU a 24 mesi)

Riferimento bibliografico

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Di fronte a difetti parodontali particolarmente severi, il clinico si pone costantemente davanti all'alternativa di tentare la conservazione dell'elemento dentario coinvolto o piuttosto programmarne l'estrazione; viene descritto un caso di difetto intraosseo estremamente profondo a carico dell'elemento 1.4 trattato mediante chirurgia rigenerativa (GTR)

Condizione preoperatoria: sondaggio parodontale e radiografia endorale periapicale 

L'accesso alla lesione viene eseguito mediante tecnica di preservazione della papilla interdentale semplificata (SPPF)

Debridement del difetto intraosseo 

Decontaminazione della superficie radicolare (RSD) mediante inserti ad ultrasuoni

Riferimenti bibliografici

Sondaggio della componente intraossea del difetto

Una membrana barriera di tipo rissorbibile in PLGA viene correttamente sagomata e allocata

Il difetto viene innestato con un biomateriale di origine sintetica (biovetro)

La membrana barriera viene fissata stabilmente mediante pins in titanio

Riferimenti bibliografici

Sutura con filo riassorbibile 6/0

Riferimenti bibliografici

Aspetto dei tessuti molli a guarigione avvenuta

Condizione postoperatoria: sondaggio parodontale e radiografia endorale periapicale

Follow-up a 18 mesi (esame radiografico endorale)

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Nel caso clinico che segue, l’elemento 3.1 è interessato da una recessione gengivale di classe III secondo Miller che sarà trattato mediante un lembo a scorrimento latero- coronale (LMCAF) associato a innesto di una matrice collagenica tridimensionale; come già detto precedentemente, la terapia delle recessioni appartenenti a questa classe è considerata poco predicibile.
Sebbene il protocollo chirurgico non preveda l’impiego di innesti in associazione con un lembo a scorrimento latero-coronale, è comunque possibile utilizzare con successo una matrice collagenica tridimensionale anche in questi casi, allo scopo di ottenere un maggior spessore di tessuto cheratinizzato.

L’interposizione di una matrice tridimensionale collagenica contribuisce all’aumento di spessore e ampiezza del tessuto cheratinizzato agendo da scaffold nei confronti dei vasi neoformati e dei fibroblasti provenienti dal tessuto connettivo gengivale.
Va osservato che, essendo un materiale totalmente privo di componente cellulare, rispetto a un innesto di tessuto connettivo mancherà del tutto l’effetto di induzione alla cheratinizzazione nei confronti della mucosa orale; questo aspetto deve essere attentamente valutato dal clinico durante la selezione della terapia chirurgica.

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Viene presentato un caso clinico di Rigenerazione Tissutale Guidata (GTR) per il trattamento di un profondo difetto intraosseo che coinvolge l'aspetto distale del secondo molare inferiore di dx (4.7) mediante approccio ultrasonico; la rigenerazione tissutale è stata ottenuta grazie all' impiego di una membrana barriera di tipo riassorbibile in PLGA (A. polilattico-poliglicolico)

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La forma di un difetto osseo è influenzata da diversi fattori anatomici quali, per esempio, lo spessore del processo alveolare, la morfologia della radice dentaria, la posizione della stessa all’interno della compagine ossea e il rapporto di vicinanza con altri elementi eventualmente interessati da difetti ossei.

Mentre nei difetti intraossei la componente verticale coinvolge un solo elemento dentario, nei crateri interprossimali essa coinvolge contemporaneamente due elementi dentari adiacenti.

La terapia di elezione dei crateri interprossimali è rappresentata dalla chirurgia ossea resettiva ma, in caso di difetti particolarmente profondi, l'approccio resettivo è controindicato per via dell'importante sacrificio di tessuto osseo che ne risulterebbe (Cohen, 2006)

Il presente caso clinico dimostra la risoluzione di un profondo cratere interprossimale mediante procedura di Modified Papilla Preservation Technique (MPPT) con una membrana barriera di tipo riassorbibile (Cortellini, 1996).

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INTRODUZIONE:

La terapia delle lesioni inter-radicolari è differenziata in base al grado di coinvolgimento della forcazione e può essere condotta secondo differenti modalità, tra cui la rigenerazione tissutale guidata della forcazione radicolare (GTR). 

La terapia rigenerativa di una lesione della forcazione radicolare ha lo scopo di ottenere una restitutio ad integrum del tessuto di supporto (riempimento del difetto con osso neoformato, cemento e fibre del legamento parodontale funzionalmente orientate) andato perduto a causa della malattia parodontale.

va sottolineato che la terapia rigenerativa delle forcazioni radicolari ha una predicibilità limitata alle lesioni nei molari mandibolari di Classe II (sec. Hamp & Nyman); risultati progressivamente meno validi sono attesi nelle lesioni dei molari mascellari di Classe II che interessano esclusivamente l’aspetto buccale, nella rigenerazione delle lesioni mascellari di Classe II mesiali e distali (sia molari sia premolari) e nelle lesioni di Classe III (sia mascellari sia mandibolari).

Viene presentato un caso clinico di GTR di una lesione inter-radicolare di Classe II su un primo molare mandibolare trattata mediante Flex Cortical Sheet associata a un innesto di origine eterologa.

CONCLUSIONI:

La rigenerazione tissutale guidata (GTR) delle lesioni mandibolari di Classe II mediante una lamina in corticale di origine eterologa a lento riassorbimento (Flex Cortical Sheet) ha consentito di raggiungere soddisfacenti risultati clinici, per il mantenimento dei quali si rivela di fondamentale importanza il controllo di tutti i possibili fattori di rischio per malattia parodontale sia locali che sistemici.

Altrettanto essenziale è la necessità che il paziente dimostri un'elevata compliance nei confronti delle terapie erogate e che lo stesso sia arruolato in uno scrupoloso programma di terapia parodontale di supporto (SPT).

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Di fronte a difetti parodontali particolarmente severi, il clinico si pone costantemente davanti all'alternativa di tentare la conservazione dell'elemento dentario coinvolto o piuttosto programmarne l'estrazione; viene descritto un caso di difetto intraosseo estremamente profondo a carico dell'elemento 1.3 trattato mediante chirurgia rigenerativa (GTR) con l'impiego di una membrana barriera di tipo riassorbibile e di un innesto osseo composito.

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L'ozono è una molecola triatomica (O³) che, veicolata allo stato liquido, gassoso o in forma di gel (Saini, 2011) è largamente impiegata in ambito medico e, nello specifico, in moltissimi campi dell'odontoiatria (Akdeniz et al., 2018; Karaca, Ergun, & Ozturk, 2018; Mostafa & Zakaria, 2018) per le sue documentate proprietà antibatteriche, antifungine e antivirali.

Il presente caso clinico illustra la risoluzione di un ampio difetto intraosseo sull'elemento 2.1 trattato mediante Rigenerazione Tissutale Guidata (GTR) secondo l'approccio della preservazione di papilla semplificata (SPPF) associata all'applicazione topica di gel a base di olio di semi di girasole ozonizzato.

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La predicibilità delle procedure di rigenerazione ossea guidata verticale (V-GBR) nelle edentulie intercalate a fini implanto-protesici è condizionata dalla presenza di picchi ossei di altezza adeguata sugli elementi dentari adiacenti (Simion, IJPRD 2008).

Lo scopo di questo caso clinico è quello di illustrare l'esecuzione di una rigenerazione ossea guidata verticale (V-GBR) in assenza del picco osseo su uno degli elementi dentari adiacenti: per ovviare a questa condizione è stata eseguita contestualmente una procedura di rigenerazione tissutale guidata (GTR) che ha permesso di ottenere la ricostruzione sovracrestale del picco osseo mancante.

Poichè le membrane in PTFE non devono entrare in contatto con le radici dei denti adiacenti, per la realizzazione della GTR sull'elemento 1.2 è stata impiegata una membrana riassorbibile in collagene.

Per aumentare le possibilità di ottenere una soddisfacente rigenerazione è stato preparato un innesto composito miscelando osso autologo in chips a un innesto di origine eterologa (De Vicente, COIR 2010; Jensen, COIR 2012; Urban, IJOMI 2014). 

Come risultato finale, con un unico intervento chirurgico combinato e' stato possibile ricreare il picco osseo sulla radice dell' elemento 1.2 mediante tecnica di GTR e realizzare la GBR verticale per consentire l'inserimento di un impianto osteointegrato.

Va comunque sottolineato come procedure chirurgiche di questo tipo mantengano un predicibilità necessariamente limitata e sono considerate fortemente operatore-dipendenti (Simion, IJPRD 2015).

ESAMI RX PREOPERATORI di 1° e 2° LIVELLO

ESTRAZIONE ELEMENTO 1.1

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

GUARIGIONE DEI TESSUTI MOLLI

ESPOSIZIONE DEL DIFETTO OSSEO CRESTALE

MANCANZA DEL PICCO OSSEO SULL'ASPETTO MESIALE DELL'ELEMENTO 1.2

SELEZIONE DI UNA MEMBRANA IN PTFE DENSO RINFORZATA IN TITANIO

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

ALLOCAZIONE DELLA MEMBRANA BARRIERA SUL VERSANTE PALATALE

PREAPARAZIONE DI UN INNESTO COMPOSITO (50:50 MIX AUTOLOGO-ETEROLOGO)

INNESTO COMPOSITO IN SITU

LA MEMBRANA IN PTFE RINFORZATA NON DEVE ENTRARE IN CONTATTO CON LA RADICE DELL'ELEMENTO 1.2

MEMBRANA RIASSORBIBILE IN COLLAGENE ALLOCATA SULL'ASPETTO MESIALE DELL'ELEMENTO 1.2

SUTURA IN PTFE

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

ESAME RX POSTOPERATORIO

GUARIGIONE DEI TESSUTI MOLLI

MISURAZIONE DELLA DENSITA' OSSEA POSTOPERATORIA E PIANIFICAZIONE DELL'INSERIMENTO IMPLANTARE

ESPOSIZIONE DELLA MEMBRANA IN PTFE RINFORZATA

ENTITA' DELLA RIGENERAZIONE OSSEA OTTENUTA (ASPETTO BUCCALE)

ENTITA' DELLA RIGENERAZIONE OSSEA OTTENUTA (ASPETTO OCCLUSALE)

RIMOZIONE DELLA MEMBRANA IN PTFE

PSEUDO-PERIOSTIO 

CONFRONTO TRA CONDIZIONE PRE E POST-OPERATORIA (ASPETTO CLINICO)

CONFRONTO TRA CONDIZIONE PRE E POST-OPERATORIA (ASPETTO RADIOGRAFICO)

PREPARAZIONE DEL SITO IMPLANTARE E PROTESIZZAZIONE DELL'ELEMENTO 1.1

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

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INTRODUZIONE

I rapporti tra le patologie che interessano la polpa dentaria e quelle riguardanti il parodonto marginale si verificano attraverso le connessioni anatomiche e vascolari presenti nel singolo elemento dentale e sono rappresentate dal forame apicale, dai canali laterali e accessori e dai tubuli dentinali: l’insieme di queste patologie, caratterizzate dalla contemporanea presenza, nello stesso elemento dentale, di una patologia endodontica e di una patologia parodontale prende il nome di lesioni endo-parodontali. 

Le lesioni endo-parodontali possono presentare quadri clinici decisamente articolati, a volte di dubbia interpretazione, per i quali la diagnosi differenziale si rivela spesso complessa. 

Nel presente articolo viene descritto il caso clinico di un primo molare mascellare sottoposto a pregresso trattamento endodontico il quale, a distanza di tempo, ha manifestato la riacutizzazione della patologia periapicale con conseguente raccolta purulenta che ha coinvolto l’area della forcazione radicolare causando un riassorbimento dell’apparato di attacco.

CONCLUSIONI

Le lesioni endo-parodontali presentano intrinseche difficoltà diagnostiche che in molti casi possono precludere l’impostazione di un corretto piano di trattamento; questa condizione porta rapidamente al drastico peggioramento della prognosi relativa all’elemento dentario interessato e, in ultima analisi, alla necessità della sua estrazione.

Stante la contemporanea presenza di una patologia di origine endodontica associata a una lesione parodontale, il corretto iter diagnostico-terapeutico richiede differenti competenze professionali ed evidenzia pertanto la necessità di un approccio di tipo multidisciplinare, sempre raccomandabile nella gestione delle lesioni endo-parodontali.

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Introduzione:
Le recessioni gengivali (GRs) sono frequentemente associate a lesioni cervicali di origine non cariosa (NCCLs). Da un punto di vista prettamente anatomico una NCCL può interessare la struttura del dente (smalto e/o dentina cervicale) la superficie radicolare (cemento radicolare e/o dentina) oppure entrambi. Quando una NCCL associata ad una recessione gengivale di tipo RT1 è confinata all'interno della porzione radicolare (Type 2 NCCL) è consigliabile seguire un approccio esclusivamente chirurgico: in questi casi, per evitare il rischio che il tessuto possa collassare all'interno del difetto radicolare (Zucchelli, J Periodontol, 2011) un innesto di tessuto connettivo prelevato dal palato duro (CTG) è posizionato all'interno della concavità radicolare. Lo spessore dell'innesto riempirà la concavità radicolare prevenendo il collasso del lembo peduncolato al suo interno; l'innesto contribuirà inoltre ad aumentare la stabilità del lembo. Lo stesso dovrà essere suturato circa 1,5 mm. coronalmente al cosiddetto "maximum root coverage level" o MRC (Pini-Prato, J Perodontol 1999).

Conclusioni:
L'approccio chirurgico proposto consente di ottenere risultati soddisfacenti sia dal punto di vista estetico che per quanto riguarda la stabilità nel medio e lungo termine dei risultati ottenuti nella terapia delle recessioni gengivali (GRs) associate a lesioni cervicali non cariose di tipo 2 (Type 2 NCCLs).

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Introduzione:
Come è noto, una diagnosi di parodontite richiede un minimo di "almeno due denti non contigui interessati da perdita di attacco interprossimale".
Come affermato da Kornman nel 2019, questo requisito è stato incorporato nella nuova classificazione delle malattie parodontali e peri-implantari per ridurre al minimo i falsi positivi, ovvero per impedire false diagnosi di parodontite quando si è in presenza di lesioni parodontali isolate.

La presenza di lesioni isolate - anche di grave entità - non diagnosticabili come parodontite è invece definita come "incidental attachment loss" o perdita di attacco incidentale.

Questa definizione è stata introdotta anche in riconoscimento del fatto che la parodontite propriamente detta raramente colpisce solo un singolo dente: questo significa che - come detto prima - un paziente che presenta una perdita di attacco un singolo elemento dentario non dovrebbe essere diagnosticato come affetto da parodontite.

Il punto è che, sebbene una lesione dovuta a perdita di attacco incidentale (che interessa quindi un singolo elemento dentario in una dentatura altrimenti intatta) possa essere attribuita a una causa diversa dalla parodontite (ad esempio, frattura della radice, denti del giudizio inclusi, lesione endodontica, ecc.) essa rappresenta in ogni caso un cosiddetto "locus minoris resistentiae", ovvero un fattore di rischio sito-specifico per un'ulteriore progressione della perdita di attacco in quel sito.

Alla luce di ciò, il clinico dovrebbe in ogni caso stadiare la singola lesione in modo appropriato, descriverla ulteriormente come "localizzata" e trattarla secondo uno specifico protocollo chirurgico/non chirurgico: per quanto riguarda la terapia (che potrà essere di Fase 2 o Fase 3 a seconda della gravità della lesione stessa) ovviamente dipende dalle condizioni locali alla baseline.

Di seguito, un caso clinico di incidental attachment loss a carico della radice distale dell'elemento 3.7 causata dalla presenza dell'elemento 3.8 ritenuto, poi successivamente estratto.

La lesione sull'aspetto distale dell'elemento 3.7 è stata trattata secondo un approccio di tipo rigenerativo (GTR) mediante innesto osseo di origine eterologa e allocazione di una membrana di tipo riassorbibile.

Conclusione:
Alcuni pazienti presentano lesioni parodontali che non soddisfano i criteri diagnostici per la malattia parodontale: queste lesioni isolate sono definite come "incidental attachment loss" (o perdita di attacco incidentale) e sono generalmente associate a fratture dentali, malposizioni, danni causati sulla radice distale dei secondi molari dovuti alla presenza di terzi molari ritenuti, carie cervicali, lesioni endodontiche, ecc.
I siti con una diagnosi clinica positiva per queste lesioni sono pertanto considerati siti a rischio per ulteriore perdita di attacco e devono essere trattati come qualsiasi sito parodontale.

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INTRODUZIONE:

Il presente caso clinico descrive il trattamento chirurgico di recessioni gengivali presenti sugli elementi 1.1 e 2.1 mediante la tecnica di lembo a busta modificato ad accesso frontale in associazione a  un innesto di tessuto connettivo prelevato dal palato (Zucchelli, J Clin Periodontol 2014)..

In presenza di recessioni multiple su elementi dentari contigui è consigliabile trattarle simultaneamente in un unico intervento e, se possibile, andrebbe minimizzato anche l'impatto del prelievo di tessuto connettivo prelevato dal palato (Chambrone, J Can Dent Assoc 2009). Per questo motivo, la tecnica di prelievo è profondamente cambiata negli anni e allo stato attuale la morbilità della procedura chirurgica puo' essere considerata come estremamente limitata (Zucchelli, J Clin Periodontol 2010).

Di particolare rilievo la presenza di un'esostosi ossea nel quadrante interessato dall'intervento chirurgico, asportata grazie all'aiuto di un dispositivo piezoelettrico al fine di poter sollevare e riposizionare il lembo in totale sicurezza, riducendo il rischio di perforazioni indesiderate.

CASO CLINICO:

CONCLUSIONE:

L'approccio chirurgico proposto consente di ottenere risultati soddisfacenti sia dal punto di vista estetico che per quanto riguarda la stabilità nel medio e lungo termine dei risultati ottenuti nella terapia delle recessioni gengivali (GRs) in zone ad alta richiesta estetica.

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Introduzione:

Non è molto comune valutare l'esito di una procedura di GTR (Rigenerazione Tessutale Guidata) poiché, a differenza delle procedure di GBR (Rigenerazione Ossea Guidata), i denti trattati solitamente non necessitano di essere scoperti. Solo raramente, per svariati motivi, viene eseguita una procedura di rientro chirurgico; in tali occasioni è possibile valutare l'entità della rigenerazione tessutale.

Il presente caso clinico mostra un rientro chirurgico occasionale, effettuato a distanza di 3 anni dall'intervento iniziale di GTR per ragioni mucogengivali. Abbiamo colto questa opportunità per esaminare visivamente la quantità e la qualità del tessuto parodontale rigenerato dopo tre anni.

ConclusionI:

L'uso combinato di una membrana barriera in pericardio associata a un innesto osseo eterologo ha permesso un trattamento rigenerativo sicuro ed efficace di difetti infraossei profondi. La terapia rigenerativa (GTR) ha dimostrato di essere efficace anche nel lungo periodo.

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