Ere In 2 Tempi Per Impianto 3.6 Senza Uso Di Frese Rotanti

[Ivo Agabiti]

Per l'inserimemto della fixture quali punte hai usato ?

E ancora, quanto tempo è passato fra i due interventi ?

 

Scusa Antonio per il ritardo della risposta, ultimamente questi post riesumati mi mandano in confusione.

 

Comunque si tratta di punte soniche per la preparazione del sito che "dovrebbero" uscire a breve. Sono passati 2 mesi tra il primo e il secondo intervento, mi sembrava di averlo scritto.

 

Ivo, i complimenti oramai sono scontati e non solo per aver inventato la strumentazione necessaria per questi delicati interventi ma anche e soprattutto per la bravura con la quale li esegui e per la disponibilità nel presentarli sul forum.

 

Ti devo però fare una domanda su un punto che non mi è chiaro. Essendo l'ERE una tecnica a spessore parziale quando fai l'osteotomia orizzontale incidi anche il periostio? Se sì questo non sottrae l'irrorazione necessaria a mantenere vitale il blocco osseo oppure conti soprattutto sul fatto che la corticale non si fratturi?

Io eseguo la ERE come ho visto fare da te (a spessore parziale) oppure faccio una split scollando il periostio e praticando un'osteotomia orizzontale.

Questo caso mi ha confuso un po' le idee... (o sarà l'arteriosclerosi che avanza  ). Grazie.

Ciao Fernando, quando inizio a leggere le tue risposte sono sempre in soggezione, mi aspetto sempre di essere in difetto. Invece mi fai sempre i complimenti e questo mi fa arrossire come uno scolaretto, oltre che un immenso piacere.

 

Riguardo alla domanda di cui ti ringrazio, perché mi consente di chiarire questo dubbio che anch'io ti confesso ho avuto per anni.

Dopo la osteotomia verticale, dal centro cresta in coincidenza con l'estremità mesiale o distale di quest'ultima, affondo lo strumento vibrante ortogonalmente in direzione apicale. Durante la sua penetrazione, lo strumento produce una l'osteotomia di scarico che dall'interno (midollare) verso l'esterno incide l'osso fino e superando la corticale. Può succedere che nelle parti più coronali dove maggiore sarà l'espansione (effetto forbice) e minore la dimensione della cresta, il periostio debba essere tagliato o si laceri con l'allontanamento del piatto osseo proprio nella linea osteotomica. Questo fatto però non pregiudica l'intervento e il nutrimento del periostio in quanto verrà poi ricoperto dal lembo superficiale che invece "non" deve asssolutamente essere inciso verticalmente, ma solo orizzontalmente. Il lembo osseo rimane comunque ricoperto di periostio e di connettivo e mantiene l'irrorazione dalla base che non viene interrotta (lembo peduncolato). Questo è in parte contrario a quanto affermato nell'articolo originale della ERE, perchè io credo che questo lembo non sia importante per mantenere o almeno per non perdere osso, che avviene ugualmente, ma soprattutto per garantire l'attecchimento rapido del lembo riposizionato apicalmente, in virtù dell'affrontarsi di 2 tessuti molli e non di un tessuto molle e uno antitetico mineralizzato come avviene nel lembo mucoperiosteo. Ricordo che il lembo osseo deve essere elastico e dunque integro, non si tratta come qualcuno afferma di una frattura a legno verde, la frattura non solidarizzata normalmente fa perdere il frammento osseo.

Ciò che ho appena descritto riguarda la tecnicha ERE in un solo tempo o quantomeno solo la seconda fase della tecnica in due tempi, argomento di questa discussione.

Nella prima fase della tecnica in 2 tempi applicata in questo caso, ho eseguito un lembo misto, cioè prima parziale fino alla giunzione muco-gengivale per poi sollevato a tutto spessore per meglio evidenziare la parete sulla quale sono state poi eseguite le corticotomie. Il lembo anche in questa prima fase è stato riposizionato apicalmente per incrementare la cheratinizzata.

 

Scusa la lungaggine, sperando di averti risposto.

 

Grazie della stima. :-

[Ivo Agabiti]

Condivido i dubbi di Fernando.

 

Mi sono sempre domandato, a proposito della ERE: ma questo periostio, separato dalla sua componente vascolare e inciso sia mesialmente che distalmente servira' veramente poi veramente a qualcosa?

 

Con la tecnica di Jensen http://www.odontoline.it/forum/index.php?s...ndpost&p=259243 le osteotomie verticali si effettuano dalla midollare verso la corticale, consentendo la conservazione di TUTTO il lembo mucoperiosteo.

 

Insomma, parlando di rationale biologico: se la conservazione del periostio e' quello che fa la differenza biologica tra ERE e split-crest, allora mi convince di piu' il Book Flap.

Anche se poi, tanto x fare l' avvocato del diavolo, lo stesso Jensen scrive che non nota particolari differenze tra i tre modi di fare espansione ossea... mah???

 

Come riporta sempre Carlo Tinti (la frase non e' sua): "Se non sei confuso, vuol dire che non sei sufficientemente informato"!

Caro Giacomo

 

Car Giacomo, vedo che la ERE ti è proprio antipatica, una volta preferisci la split crest e una volta il book flap, due estremi diametralmente opposti, che abbia ragione Tinti, poche idee molto confuse. Ops, mi è scappata, ma tu sei di spirito no sparerai sul pianista!

 

E' vero ho già avuto modo di dire che il book flap concettualmente sarebbe meglio in quanto non si solleva alcun lembo, il problema è la sua difficile esecuzione ed è soprattutto una tecnica in 2 tempi e con un innesto di materiale. Nel suo libro Jensen non spiega come e fa alcuni passaggi non si vedono, un solo caso presentato non insegna molto. La mia domanda è: come lascia guarire dopo aver inserito l'innesto o l'eventuale impianto con i tessuti che diventano a quel punto insufficienti a coprire l'espansione e soprattutto dopo aver fratturato la cresta? Si perché lui la frattura e non la flette come nella ERE. Se guardi le immagini del suo libro (allegate), il lembo c'è ed e molto simile a quello della ERE, a me sembra solo un modo per cavillare su un tecniche già pubblicate, che si vuol far passare per originale.

Ciao

 

 

(ma ivo non dovrebbe darmi lezioni gratis cavolo per questa pubblicita'?)

 

No, non dovrei perché tu non ne hai affatto bisogno, dovrei io venire a lezione da te. :- :-

 

Per quanto riguarda le osteotomie verticali, con il piezo (perlomeno con quello che ho io...) non si usano gli inserti a seghetto ma altri inserti costruiti ad hoc (vedi foto) che sono assolutamente piu' performanti (non per niente sono stati soprannominati "Ninja" )

Questo Giacomo dimostra che il problema con i pezoelettrici esiste e soprattutto esiste che tagliano in una sola direzione e anche questo strumento pur non conoscendone io le performance lo conferma. E' in grado come gli tutti altri osteotomi piezoelettrici di tagliare in una sola direzione, ciò impone di eseguire i tagli di scarico con un'accesso buccale, non troppo facile nei settori posteriori inferiori ma spesso anche superiori.

 

Buona serata.

[Ivo Agabiti]

No Ivo, e' vero esattamente il contrario: i piezoelettrici sono attivi su QUALSIASI punto della loro superficie e tagliano in QUALSIASI direzione.

Poi e' chiaro che se io - tanto x fare un esempio - affilo un lato e non un altro, quel lato sara' piu' attivo dell' altro, tutto qui.

Ha, ha ha, Giacomo questa è bella, è uno scherzo vero?

 

Strano che nessuno, dico nessun sistema piezochirurgico abbia degli inserti che tagliano lateralmente, anzi sono tutti uguali, guarda l'immagine dei sei maggiori produttori.

Nessuno ha una punta ortogonale a quelle se non per grattare l'osso e tantomeno hanno una punta diritta che taglia in apice e sui fianchi.

Dai Giacomo non annoiamo la gente con una cosa arcinota, ormai lo sa anche il gatto come funzionano i due strumenti.

 

...ma non sara' certo una manciata di kHz a separarci, vero?! Ahahahah!!!

Non proprio una manciata di Hz, cinque volte di più almeno. Ma non è grave!

[Giacomo Tarquini]

Dimenticavo un' ulteriore considerazione: secondo un recente lavoro di Parmar il pattern di oscillazione degli inserti (come si puo' vedere dal grafico allegato) e' sui tre piani dello spazio ed e' fortemente influenzato dal carico applicato all' inserto.

 

Per questo motivo, clinicamente, si consiglia sempre di utilizzare il manipolo in maniera quasi passiva e di tenersi al massimo entro i 100g. di carico.

 

Parmar D, Mann M, Walmsley AD, Lea SC.

Cutting characteristics of ultrasonic surgical instruments.

Clin. Oral Impl. Res. 22, 2011; 1385–1390.

[Ivo Agabiti]

Ciao Giacomo, lo sapevo che saremmo finiti coll'annoiare tutti i colleghi con una discussione in questi termini e comunque sapevo che non avresti potuto rispondere direttamente alla mia domanda del perché se i piezoelettrici hanno questa caratteristica non la sfruttano con delle punte orientate in tal senso, che poi è il nodo della questione. Ti invio delle immagini di un collega di San Francisco sul tuo amato book flap, dove si vede cosa intendo per punte ortogonali; permettimi ma quella mostrata da te non lo è affatto.

 

 

Riguardo all'articolo di Parmar lo conosco, ti prego di leggerlo bene (sotto) anche quando parla delle dimensioni del movimento laterale, 1,5; 0,70 e 0, 57 "MICRON": praticamente niente! E mi fermo qui perché il piezo da questo articolo ne esce un poco acciaccato.

 

Buona giornata.

 

Scusami se non potrò ancora rispondere a questa per noi interessante discussione, ma stasera devo partire e starò fuori una settimana, non so se troverò di agganciarmi alla rete internet.

 

Ivo

[Antonio Pappagallo]

Ivo non annoi nessuno,ma butti il sasso nello stagno e te ne scappi. Così non vale.Mi sono sempre domandato almeno da quando uso il piezo,perchè mai non facciano proprio un maledettissimo inserto con la parte lavorante ortogonale rispetto al manipolo.Come quella del tuo amico californiano per intenderci,che sarebbe di una comodità unica in certi casi

La butto lì,potrebbe benissimo essere una stupidaggine.

Mi sembrava di averlo chiesto al primo corso piezo della Mectron e mi avevano detto che il gambo non avrebbe retto le sollecitazioni.

é possibile?

Gradirei un tuo parere al riguardo

Un grazie anticipato.

Antonio

[Fernando Ricci]

Scusa la lungaggine, sperando di averti risposto.

 

Grazie della stima. :-

Ivo grazie della risposta e dei chiarimenti. E non schermirti, dài che lo sai di essere bravo...

 

PS non dar troppo retta al "piccolo bibliotecario" Giacomo Tarquini, ha sempre un articolo pronto. Mi ricorda me alla sua età: insopportabile...

(Giacomì, si scherza eh, io continuo ad essere insopportabile pure alla mia età...)

[Fernando Ricci]

Per quanto riguarda il vecchio confronto fra sono e piezo io salomonicamente uso entrambi gli strumenti a seconda di ciò che devo fare. Personalmente trovo utili entrambi. La differenza che vedo (nel mio studio, con le mie apperecchiature e con le mie mani) è che la piezochirurgia è più veloce ma più aggressiva (si mangia più osso) mentre la sonochirurgia è più delicata ma più precisa (rispetta di più le formazioni delicate oltre che l'osso).

 

Detto ciò, e per evitare che il post si trasformi in un'antipatica guerra di religione, consiglierei ad ognuno di usare lo strumento con cui ha più confidenza e con il quale ottiene i risultati migliori evitando confronti del tipo "il mio è meglio del tuo".

 

Il Dr. Agabiti ha spiegato gli assunti teorici che stanno dietro alla sonochirurgia in più occasioni. Chi è interessato può cercarli sul forum o fare un corso con lui.

 

D'altro canto il Dr. Tarquini presenta risultati e studi che sembrano proporre altre teorie (e altri risultati). Chi vuole può approfondire il tema cercando nell'abbondante letteratura disponibile sull'argomento.

 

In questo topic viene presentato un interessantissimo caso clinico. Limitiamoci a godercelo e a imparare qualcosa dalla tecnica proposta con eccellenti risultati.

[Francesco Corrado]

ciao grande IVO :-

ti scrivo perché ho aspettato alcuni mesi per vedere il seguito di questo (per me) interessantissimo e futuristico caso di ere in due tempi.

spero tu ci possa mostrare come e' andato e se magari hai anche foto della corona sarebbe il massimo.

ti ringrazio anticipatamente.

un salutone da cicciano.

[Ivo Agabiti]

ciao grande IVO :-

ti scrivo perché ho aspettato alcuni mesi per vedere il seguito di questo (per me) interessantissimo e futuristico caso di ere in due tempi.

spero tu ci possa mostrare come e' andato e se magari hai anche foto della corona sarebbe il massimo.

ti ringrazio anticipatamente.

un salutone da cicciano.

Ciao Corrado eccoti accontentato, posto le immagini di questo caso, che è stato uno di quelli che ho presentato al congresso SIdP 2013, corso precongressuale sull'uso del piezo.

Chi avesse le credenziali può vedere anche il filmato dell'intervento direttamente dal sito ufficiale della SIdP.

 

Però non ti viziare!